Form Cs-124 - Application For Iv-D Services/genetic Testing Agreement
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3ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CS-124 (12-17)
Division of Child Support Services / (División de Servicios de Sustento para Menores)
APPLICATION FOR IV-D SERVICES/GENETIC TESTING AGREEMENT
SOLICITUD PARA SERVICIOS DEL IV-D/ACUERDO PARA PRUEBAS GENÉTICAS
CHILD’S NAME (First, middle, last)/NOMBRE DEL NIÑO(A) (Nombre, segundo nombre, apellido)
BIRTHDATE / FECHA DE NACIMIENTO
L
PLACE OF BIRTH (City, county, state) / LUGAR DE NACIMIENTO (Cuidad, condado, estado)
HOSPITA
MOTHER’S INFORMATION
NAME (First, middle, last) / NOMBRE (Nombre, segundo nombre, apellido)
MAIDEN NAME / APELLIDO DE SOLTERA
ADDRESS (No., street, city, state, ZIP) / DOMICILIO (Núm., calle, ciudad, estado, código postal)
DATE OF BIRTH / FECHA DE NACIMIENTO
PLACE OF BIRTH / LUGAR DE NACIMIENTO
PHONE NO. / TELÉFONO
SOC. SEC. NO. / NÚM. SEG. SOC.
EMPLOYER / EMPLEADOR
OCCUPATION / OCUPACIÓN
TYPE OF BUSINESS (Sales, food service, etc.) / TIPO DE NEGOCIO (Ventas, servicio de comidas, etc.)
MEDICAL INSURANCE (Company name) / SEGURO MEDICO (Nombre de la compañía)
POLICY NO. / NÚM. DE PÓLIZA
ETHNICITY / TRASFONDO ÉTNICO
White / Blanco
Black / Negro
Asian/Pacific Islander / Islas Asia o Pacífico
Information not available / No hay información
Hispanic / Hispano
Specify / Especifique:
Am. Indian / Alaska Native / Ind. Norteamericano / Alaska Tribe / Tribu:
I request child support enforcement services under 42 U.S.C. 651, otherwise known as “Title IV-D of the Social Security
Act”, for the above-named child of the below-named father. I understand that as an applicant for child support enforcement
services, I am required to cooperate with the state’s Child Support Services Program. I understand that the IV-D agency
reserves the right to determine which of the child support enforcement services will be provided to me. I also understand
that the attorneys providing legal services represent the Division of Child Support Services and these attorneys do not
represent me or the child named above. I swear and affirm under penalty of perjury that this application and/or accompa-
nying documents have been examined by me and to the best of my knowledge and belief are true and correct.
Yo solicito servicios de ejecución de sustento para menores bajo 42 U.S.C. 651, conocido como “Titulo IV-D de la ley Se-
guro Social”, pare en menor nombrado arriba, hijo(a) del padre nombrado a continuación. Entiendo que como solicitante
de estos servicios, se me requiere que coopere con el Programa Estatal de Servicios de Sustento para Menores. Entien-
do que la agencia del IV-D se reserva el derecho de determinar cuáles servicios de ejecución del sustento para menores
se me prestarán. También entiendo que los abogados que ofrecen sus servicios legales representan a la División de Ser-
vicios de Sustento para Niños y que estos abogados no me representan a mí ni al niño nombrado arriba. Yo juro y afirmo
bajo penalidad de perjurio que he estudiado esta solicitud y/o los documentos que la acompañan, y que los mismos son
ciertos y correctos según mi mejor entender.
MOTHER’S SIGNATURE / FIRMA DE LA MADRE
DATE / FECHA
WITNESS’S SIGNATURE / FIRMA DEL TESTIGO
DATE / FECHA
See page 2 for EOE/ADA/LEP/GINA disclosures
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