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Case No.

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Núm. de caso

EMPLOYMENT INFORMATION/INFORMACIÓN DE EMPLEO:

A. Your job/occupation/profession/title/

Su ocupación, profesión o cargo:

Name and address of current employer/

Nombre y dirección de su empleo actual:

Date employment began/ Fecha

en que empezó a trabajar

B. If you are not working, why not?/

Si usted no está trabajando ¿por qué no?

C. Previous employer name and address/

Nombre y dirección del empleador anterior:

D. Reason you left job (check one)/Razón por la cual usted dejó su trabajo (marque una)

Fired/

Laid off/Despido injustificado

Despedido

Quit/Renuncia

Gross monthly pay/Sueldo mensual bruto

Total gross income from last three (3) years’ tax returns (attach copies of pages one (1) and two (2) of

your federal income tax returns for the last three (3) years)/

Ingreso total bruto de las últimas tres (3)

declaraciones de impuesto (adjunte copias de las páginas uno (1) y dos (2) de su declaración de impuestos

federales de los últimos tres (3) años

Year/

Año

Your total gross income from January 1 of this year to the date of this Affidavit (year-to-date income)/Su

ingreso total bruto desde el 1 de enero de este año hasta la fecha de este affidávit (ingreso del año hasta la

fecha):

YOUR EDUCATION/TRAINING (check all that apply)/

SU EDUCACIÓN o CAPACITACIÓN (marque todo lo que corresponda):

Diploma/GED/

Diploma/Certificado de equivalencia de estudios secundarios

College/

Post-Graduate/Posgrado

Universidad

Occupational/Technical Training/

Type/

Capacitación Técnica

Tipo:

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