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Affidavit Of Financial Information Affidavid De Informacion Financiera Page 6

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Case No.

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Núm. de caso

SELF-EMPLOYMENT INCOME (if applicable)/

INGRESOS DE TRABAJO AUTÓNOMO (si corresponde):

Attach a copy of the Schedule C for your business from your last tax return and the most recent income/expense

statement from your business.

Adjunte una copia del “Schedule C” para su negocio de su última declaración de impuestos y el estado de

ganancias y pérdidas más reciente de su negocio.

Name, address and telephone number of business

Nombre, dirección y número de teléfono de su negocio:

Type of business entity/

Tipo de entidad comercial:

State and date of incorporation

Estado y fecha de constitución:

Nature of business/naturaleza del negocio:

Percent ownership/porcentaje de propiedad:

Gross monthly income/Ingreso mensual bruto:

If you are self-employed or currently unemployed, list your personal monthly expenses/

Si usted trabaja por su cuenta o en este momento está desempleado, haga una lista de sus gastos

personales mensuales:

Car payments/expenses/

Housing (mortgage or rent)/

Pago y gastos del auto

Vivienda (hipoteca o alquiler)

Utilities (water, electric, gas)/Servicios

Car insurance/

públicos (agua, electricidad, gas)

Seguro del auto:

Cable/satellite TV/internet/

TV por cable o satélite e internet

Food/Comida

Telephone (including cell phone)/

Teléfono (incluyendo teléf. celular)

Clothing/Ropa

Other expenses you want to include/

Otros gastos que usted quiera incluir

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