Affidavit Of Financial Information Affidavid De Informacion Financiera Page 7
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Case No.
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Núm. de caso
7.
SCHEDULE OF ALL MONTHLY EXPENSES for children common to parties in this case only/
Haga una lista de todos los gastos personales mensuales para los hijos en común entre ambas partes
solo en este caso.
•
Only list expenses that you are paying or providing/
anote solo los gastos que usted paga o provee.
• Use a monthly average for items that vary from month to month/Promedie los gastos mensuales que varían de
mes a mes.
A.
HEALTH INSURANCE/SEGURO MÉDICO:
/
Do you have health insurance available (not Medicaid, AHCCCS or Kids Care)?
¿Tiene usted seguro médico?
Yes/
No/
(ni Medicaid, AHCCCS ni Kids Care)
Sí
No
Yes/
No/
Are these children covered?/¿Están cubiertos estos niños?
Sí
No
/
$
1.
Total monthly cost
Costo total al mes
$
2.
Premium cost to insure you alone/Costo de prima para asegurarse solo usted
3.
Premium cost to insure child(ren) common to the parties/Costo de prima para
$
asegurar a los hijos comunes entre las partes
/
:
List all people covered by your insurance coverage
Anote todas las personas que su seguro cubre
4.
/
5. Name of insurance company and policy/group number (attach copy of insurance card)
Nombre
de la compañía de seguros y números de póliza y grupo (adjunte copia de la tarjeta de seguro)
B.
DENTAL/VISION INSURANCE/SEGURO DENTAL/VISIÓN:
/
Do you have dental insurance available?
¿Tiene usted seguro dental?
Yes/Sí
No/No
/
Vision insurance?
¿Seguro de Visión?
Yes/Sí
No/No
Yes/
No/No
Are these children covered?/¿Están cubiertos estos niños?
Sí
1.
/
$
Total monthly cost
Costo total al mes
2.
$
Premium cost to insure you alone/Costo de prima para asegurarlo solo a usted
3.
Premium cost to insure child(ren) common to the parties/Costo de prima para
$
asegurar a los hijos comunes entre las partes
4.
/
:
List all people covered by your insurance coverage
Anote todas las personas que su seguro cubre
/
5. Name of insurance company and policy/group number (attach copy of insurance card)
nombre
de la compañía de seguros y números de póliza y grupo (adjunte copia de la tarjeta de seguro)
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