Form Temp 2200 - Calworks Welfare-To-Work Activities Review Request Form Page 2

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STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY

CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

CalWORKs WELFARE-TO-WORK ACTIVITIES REVIEW REQUEST FORM

INSTRUCTIONS: Only complete this form if you were a participant in the CalWORKs Welfare-to-Work program anytime between January 1, 1998 and now. Do not complete this form if you were only in a

school program that you enrolled in on your own (a SIP) when you were required to participate in the CalWORKs Welfare-to-Work program.

For CalWORKs Welfare-to-Work program participants, except those who only participated in a SIP, please answer the questions below.

If you answerered “no” to all of the

questions below, do not submit this form. If you answer “yes” to any of the questions below, you may be able to get more training time and/or some cash aid back. To have the county review your case, fill out this form

and send or bring it to the worker or office that gave you your CalWORKs welfare-to-work assignment, no later than July 1, 2002. If this form is not submitted to the county by July 1, 2002, your request will be denied. If

the county denies your request, it will send you a notice telling you why the request was denied and how you can ask for a State hearing. Please print or type your answers.

NAME

DATE OF BIRTH

ADDRESS

TELEPHONE NUMBER

SOCIAL SECURITY NUMBER

CASE NUMBER

(

)

Since January 1, 1998:

YES

NO Did you go to an educational and/or training program for less than your entire welfare-to-work period of 18 or 24 months because the county had a rule that limited everyone to a shorter time

than 18 or 24 months in those activities? If yes, in what county(ies)?____________________________________________________________________

YES`

NO Did you need to go to an educational or training program to be employable and the county said you could not go because you were not working at least part-time? If yes, in what

county(ies)?____________________________________________________________________

YES

NO Did you need to go to an educational program to be employable and the county said you could not go because you already had a high school diploma or GED?

If yes, in what

county(ies)?____________________________________________________________________

YES

NO Did the county send you to work experience program as your first activity after signing your welfare-to-work plan because it said all participants had to go to that activity? If yes, in what

county(ies)?________________________________________________________________________

YES

NO Did you get

sanctioned for not participating because you disagreed with one or more of the four county actions mentioned above?

If yes, why were you sanctioned and in what

county(ies)?________________________________________________________________________

YES

NO Did the county fail to refer you to a third party assessment after you told the county that you did not agree with the county’s welfare-to-work assessment?

If yes, what

county(ies)?________________________________________________________________________

SIGNATURE OF PERSON MAKING CLAIM:

DATE SIGNED

PETICION PARA UNA REVISION DE LAS ACTIVIDADES RELACIONADAS A WELFARE-to-WORK de CalWORKs

INSTRUCCIONES: Solamente complete este formulario si fue un participante en un programa de WtW de CalWORKs en algún momento desde el 1º de enero de 1998 hasta ahora. No complete este formulario

si solamente estuvo en un programa escolar en el cual se inscribió por iniciativa propia (SIP) cuando se requirió que participara en un programa de WtW de CalWORKs.

Para los participantes de WtW de CalWORKs, excepto aquellos que participaron en un SIP, por favor contesten las siguientes preguntas. Si contesta “NO” a todas las preguntas que aparecen a continuación, no presente

este formulario. Si contesta “SI” a alguna de las siguientes preguntas, es posible que pueda recibir más tiempo para entrenamiento y/o alguna asistencia monetaria retroactiva. Para que el Condado revise su caso, complete este

formulario y envíelo o llévelo al trabajador u oficina que le dio su asignación de WtW de CalWORKs a más tardar el 1 de julio de 2002. Si este formulario no se entrega a más tardar el 1 de julio de 2002, se negará su petición. Si

el Condado niega su petición, se le enviará a usted una notificación diciéndole porqué fue negada y cómo puede solicitar una audiencia con el estado. Por favor escriba sus respuestas con letra de molde o a máquina.

NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCION

NUMERO DEL CASO

NUMERO DE TELEFONO

NUMERO DE SEGURO SOCIAL

(

)

Desde el 1º de enero de 1998:

¿Participó en un programa educacional y/o de entrenamiento menos que su período completo de WtW de 18 o 24 meses debido a que el Condado tenía una regla que limitaba a todos a un plazo

menor de 18 o 24 meses en esas actividades? Si la respuesta es “SI”, en qué Condado(s) __________________________________________________________________

¿Necesitaba participar en un programa educacional o de entrenamiento para poder obtener un empleo y el Condado le dijo que no podía ir debido a que no estaba trabajando al menos por tiempo

parcial? Si la respuesta es “SI”, en qué Condado(s)__________________________________________________________________________________________________

¿Necesitaba participar en un programa educacional para poder obtener un empleo y el Condado le dijo que no podía debido a que ya tenía un diploma de secundaria o un GED? Si la respuesta

es “SI”, en qué Condado(s)______________________________________________________________________________________________________________________

¿El Condado hizo que su primera asignación después de firmar su plan de WtW fuera participar en una actividad de trabajo para adquirir experiencia y le dijo que todos los participantes de

CalWORKs tenían que ir a esa actividad? Si la respuesta es “SI”, en qué Condado(s) ______________________________________________________________________

¿Recibió una sanción por no participar debido a que usted no estaba de acuerdo con una o más de las cuatro acciones del Condado mencionadas anteriormente? Si la respuesta es “SI”, por qué

fue sancionado y en qué Condado(s)______________________________________________________________________________________________________________

¿El Condado no le envió a una evaluación por una persona independiente después que usted le dijo al Condado que no estaba de acuerdo con la evaluación de WtW? Si la respuesta es “SI”, en

qué Condado(s) ______________________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA DE LA PERSONA QUE HACE EL RECLAMO

FECHA EN QUE FIRMO

TEMP 2200 (ENG/SP) (2/02)