Clear the Form
Douglas A Ducey
Michael Trailor
Governor
Director
DIVISION OF CHILD SUPPORT SERVICES
(602) 252-4045
P.O. BOX 40458
PHOENIX, ARIZONA 85067
REQUEST TO CLOSE CHILD SUPPORT CASE /
SOLICITUD PARA CERRAR EL CASO DE SUSTENTO DE MENORES
Complete this form to request your child support case to be closed. This form MUST be signed in front of a notary public.
If you need a notary, any local child support office has a notary available free of charge. When DCSS receives your
completed request we will close your case. If appropriate, DCSS will instruct your local Clerk of Court to open a case.
Any payments received for child support will still be paid through the centralized State Disbursement Unit (Clearinghouse).
If you want DCSS services at a later time, you will need to reapply.
Llene este formulario para solicitar que se cierre su caso de sustento de menores. Este formulario SE DEBE firmar
ante un notario. Si necesita un notario, cualquier oficina local de sustento de menores tiene un notario disponible gratis.
Cuando DCSS reciba su solicitud completa cerraremos su caso. Si es apropiado, DCSS ordenará que el Secretario de
su Tribunal local abra un caso. Cualquier pago recibido de sustento de menores todavía se pagará a través de State
Disbursement Unit (Clearinghouse) (la Unidad Estatal de Desembolso (Centro de Información y Ayuda). Si desea los
servicios de DCSS más adelante, es necesario volver a hacer una solicitud.
Name /
Phone Number /
Nombre
Número de Teléfono
Address /
Dirección
City /
State /
ZIP Code /
Ciudad
Estado
Código Postal
RE: ATLAS Case No. /
Today’s Date /
RE: Núm. de Caso ATLAS
Fecha de Hoy
I want to close my case with the Division of Child Support Services (DCSS). I understand that if I want services in the future,
I must reapply with DCSS. In understand that by closing my case with DCSS credit reporting, asset seizure, automatic
income withholding, tax and lottery intercepts cannot be done and locate services will only be provided through a separate
application process and payment of a fee.
Quisiera cerrar mi caso con la División de Servicios de Sustento para Menores al (DCSS). Entiendo que si deseo servicios
en el futuro, tengo que volver a hacer una solicitud con DCSS. Entiendo que al cerrar mi caso con DCSS, no se puede
informar a agencias de crédito, embargar activos, hacer retención automática de ingresos, interceptar impuestos y lotería, y
que los servicios de localización sólo se proveerán por medio de otro proceso de solicitud separado y el pago de una tarifa.
I understand that unless I complete a new application for child support services, no more action will be taken on my case
by DCSS unless the child(ren) of this case receive TANF benefits. DCSS has the right to seek any unpaid TANF that has
been paid for the support of my child(ren).
Entiendo que a menos que llene una nueva solicitud para los servicios de sustento de menores, DCSS no tomará más
medidas en mi caso a menos que el/la(los/las) hijo/a(s) en este caso reciba(n) beneficios de TANF. DCSS tiene el derecho
de tratar de conseguir cualquier TANF pendiente que se haya pagado para el sustento de mi(s) hijo/a(s).
Signature of person requesting case closure / Firma de la persona que pide cerrar el caso
Date / Fecha
State of /
)
Estado de
)
ss
County of /
)
Condado de
Subscribed and sworn or affirmed and acknowledged before me this date:
Suscrito y jurado o certificado y reconocido ante mí en esta fecha:
My commission expires:
Mi poder vence:
Signature of Notary Public / Firma del Firma del Notario
SEND COMPLETED FORMS TO: / ENVÍE LOS FORMULARIOS COMPLETOS A:
DCSS , P.O. Box 40458, Phoenix, AZ 85067
FCSE0001 F0134 W
CSE-1160A FORPF (6-17)
See reverse for EOE/ADA/LEP/GINA disclosures
Vea el reverso para leer la declaración de EOE/ADA/LEP/GINA