Form Cse-1157a Forpf - Non-Custodial Parent Request For Administrative Review/solicitud De Padre/madre Sin La Custodia Para Una Revision Administrativa
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1
2ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
FCSE0001 F0347 W
CSE-1157A FORPF (4-17)
Division of Child Support Services
(División de Servicios de Sustento para Menores)
NON-CUSTODIAL PARENT REQUEST FOR ADMINISTRATIVE REVIEW /
SOLICITUD DE PADRE/MADRE SIN LA CUSTODIA PARA UNA REVISIÓN ADMINISTRATIVA
Arizona law allows you to ask the Division of Child Support Services to do an administrative review if DCSS takes action
against you. If you want to ask for administrative review you must fill out this form and return it to the address below,
with a copy of the notice you received within the number of days stated on the notice. YOU CANNOT REQUEST AN
ADMINISTRATIVE REVIEW BY TELEPHONE.
La ley de Arizona permite que usted solicite a la División de Servicios de Sustento para Menores (DCSS por sus siglas
inglés) una revisión administrativa si DCSS toma una acción en su contra. Si usted desea solicitar una revisión
administrativa usted debe llenar este formulario y regresarlo a la dirección de abajo, con una copia del aviso que usted
recibió dentro del número de días que se indican en el aviso. USTED NO PUEDE SOLICITAR UNA REVISIÓN
ADMINISTRATIVA POR TELÉFONO.
Name /
E-mail Address /
Nombre
Correo electrónico
Address /
Dirección
City /
State /
ZIP Code /
Ciudad
Estado
Código Postal
ATLAS Case No. /
Date of Action /
Núm. de Caso ATLAS
Fecha de la Acción
I am asking for an administrative review because DCSS took the following action against me:
Estoy solicitando una revisión administrativa porque DCSS tomó la siguiente acción en mi contra:
Federal tax refund intercept
Real property or Motor Vehicle Division lien
Embargo de reembolso de impuesto federal
Propiedad de bienes raíces o gravamen de
la División de Vehículos Automotores
State tax refund intercept
Lottery winnings
Embargo de reembolso de impuesto estatal
Ganancias de lotería
Unemployment insurance benefits intercept
Embargo de beneficios de seguro de desempleo
Worker’s compensation
Compensación de trabajadores
Stop or modify income withholding order
Suspensión o modificación de orden de retención de ingresos
Federal administrative offset
Compensación federal administrativa
Credit reporting
Información de crédito
Passport denial
Denegación de pasaporte
Driver’s / professional license suspension
Suspensión de licencia para conducir / profesional
Income withholding order
Orden de retención de ingresos
Limited income withholding order
Orden de retención de ingresos limitados
Bank account seizure
Incautación de cuenta bancaria
Transfer of support rights to another payee
Transferencia de derechos de sustento a otro/a beneficiario/a
Medical support enforcement
Cumplimiento de apoyo médico
Why I am asking for an Administrative review (proof must be attached for any of these reasons):
Razón por la que estoy solicitando una revisión Administrativa (se debe adjuntar pruebas para cualquiera de estas
razones):
This is a mistake in identity.
Esto es un error de identidad.
The child(ren) is/are emancipated, deceased or adopted.
El/la(los/las) niño/a(s) está(n) emancipado/a(s), falleció(fallecieron) o fue(ron) adoptado/a(s).
My court order was changed, DCSS records do not show these changes.
Mi orden judicial se cambió, los archivos de DCSS no indican estos cambios.
See page 2 for EOE/ADA/LEP/GINA disclosures
Vea la página 2 para leer la declaración de EOE/ADA/LEP/GINA
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