Form Cs-167-A - Child Supplemental Page/pagina Suplemental Del Menor

Download a blank fillable Form Cs-167-A - Child Supplemental Page/pagina Suplemental Del Menor in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Form Cs-167-A - Child Supplemental Page/pagina Suplemental Del Menor with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

CS-167-A (3-15)

This form is a supplemental page to the Application

Request for Title IV-D Child Support Services

Este forumulario es una página complementaria a la solicitud

Solicitud de Servicios de Sustento de Menores bajo Titulo IV-D

Child Supplemental Page

Use with the CS-167, Request for Title IV-D Child Support Services. If you are applying for services for

more than two children with the same father, complete a supplemental page for each additional child.

Pagina suplemental del menor

Uso para CS-167, Solicitud de Servicios de Sustento de Menores bajo Título IV-D. Si usted está solicitando servicios

para más de dos menores que tienen el mismo padre, llene una página suplementaria para cada menor adicional

Legal name (last) / Nombre legal (apellido)

Legal name (first, middle) / Nombre legal (primero, segundo)

Social Security no. / Núm. de Seguro Social

Does this child live with you? / ¿Este niño/a vive con usted?

How are you related to this child? /¿Cuál es su relación

con este/a niño/a?

Yes / Sí

—

Date of Birth (Month, day, year)

Place of Birth (City, state, county)

Place of Conception (City, state)

Fecha de nacimiento (Mes, dia, año)

Lugar de nacimiento (Ciudad, estado, condado)

Lugar donde concibió (Ciudad, estado)

Gender/Sexo

Race / Raza

Ethnicity / Etnicidad

Hispanic / Hispana

Non-Hispanic / No Hispana

Male / Masculino

Female / Femenino

Has the father lived with this child in Arizona? / ¿Ha vivido el padre con este/a niño/a en Arizona? .............

Yes / Sí

Is this child a member of a Tribe? / ¿Es este niño/a miembro de un Tribu? .................................................

Yes / Sí

If yes, name of Tribe / Si es así, el nombre del Tribu:

Tribal Census Number / El número de censo tribal:

What was the relationship between the biological parents at the time of this child's birth?

¿Cuál fue la relación entre los padres biológicos durante el nacimiento del niño/a?

Never married / Nunca estuvieron casados

Married / Casados

Divorced / Divorciados

Was the mother married to anyone when she became pregnant or when the child was born?

¿Estaba la madre casada con alguien cuando quedó embarazada o cuando nació el niño/a? ....................

Yes / Sí

Date of birth / Fecha

If yes, his name / Si es así, su nombre

de nacimiento

(mm/dd/aa)

Address / Dirección

Date of marriage (month, day, year) / Fecha de matrimonio (mes, día, año)

Place of marriage (city, county, state)

Lugar donde se celebró el matrimonio (ciudad, condado, estado)

Date of divorce (month, day, year) / Fecha del divorció (mes, día, año)

Place of divorce (city, county, state)

Lugar de divorció (ciudad, condado, estado)

Is a father named on the birth certificate? / ¿Se nombra a un padre en la acta de nacimiento? ...................

Yes / Sí

If yes, what is his name? / Si es así, ¿cuál es su nombre?

Does a court order exist that addresses this child? If yes, provide the county, state and court order number. Mark all that apply. / ¿Existe una orden

del tribunal que nombre a este niño? Si es así, proveer el condado, estado y el número de la orden del tribunal. Marque todo lo que se aplique.

Existing Order

Court Order No.

Orden existe

County / Condado

State / Estado

Núm. de la orden del tribunal

Paternity / Paternidad

Yes/Sí

Child Support / Sustento de menores

Yes/Sí

Medical/Dental / Médico/Dental