Form Uib-1091a Forff - Informacion Relacionada A Depositos Directos En Su Cuenta Bancaria Page 2
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1
2ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
UIB-1091A FORFF (4-17) - Página 2
Administración para la Fuerza Laboral
Programa de Seguro por Desempleo
ACUERDO DE DEPÓSITO DIRECTO
ENVIAR A: Arizona Department of Economic Security
Workforce Administration
PO Box 6666
Phoenix AZ 85005-6666
Los acuerdos de depósitos directos sólo serán aceptados por correo. NO ENVÍE los formularios por fax ni por correo electrónico.
NOMBRE DEL SOLICITANTE
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
(Escriba en letra de molde o digite)
Yo autorizo a la Administración de Seguro por desempleo del Departamento de Seguridad Económica de Arizona,
para efectuar el depósito automático de cualquier pago semanal en su totalidad, de mis beneficios por desempleo a mi:
Cuenta Corriente
Cuenta de Ahorros
Yo autorizo a la Administración de Seguro por desempleo del Departamento de Seguridad Económica de Arizona,
para cambiar el depósito automático de cualquier pago de mis beneficios por desempleo a mi:
Cuenta Corriente
Cuenta de Ahorros
ANEXE UN CHEQUE CANCELADO DE SU CUENTA CORRIENTE O DE AHORROS AQUÍ.
Si no puede conseguir un cheque cancelado, lleve éste formulario a su banco, y haga que un funcionario llene
la sección A en la parte de abajo. Envíe por correo el formulario llenado a la dirección que se muestra arriba.
SECTION A /SECCIÓN A
NAME AND ADDRESS OF FINANCIAL INSTITUTION
ROUTING NUMBER
NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL BANCO
ACCOUNT NUMBER / NÚMERO DE CUENTA
FINANCIAL INSTITUTION CERTIFICATION / VERIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA
Como un representante de la institución financiera arriba mencionada, confirmo la identidad del beneficiario, los números de identificación del banco y de la cuenta.
As representative of the above-named financial institution, I confirm the identity of the payee, the routing and account numbers.
REPRESENTATIVE’S NAME (Print or Type)
PHONE NUMBER
NOMBRE DEL REPRESENTANTE (Escriba en letra de molde)
NUMERO DE TELEFONO
/
REPRESENTATIVE’S SIGNATURE
DATE
FECHA
FIRMA DEL REPRESENTANTE
Yo, entiendo que la Administración de Seguro por Desempleo del Departamento de Seguridad Económica de Arizona, puede depositar
automáticamente mis beneficios por desempleo a sólo una cuenta individual o en conjunto si el solicitante es uno de los signatarios de la
cuenta.
Yo entiendo que tengo la responsabilidad de verificar cualquier depósito de beneficios por UI con mi institución financiera.
Esta autorización habrá de permanecer en vigencia hasta que el Departamento de Seguridad Económica de Arizona haya recibido una notificación
por escrito, de mi parte, de terminar o de alguna manera cambiar el depósito automático de mis beneficios por desempleo. Tal notificación será
entregada en un tiempo razonable para que el Departamento de Seguridad Económica de Arizona pueda cumplirla. Al momento del recibo de
mi notificación, la terminación o cambio no habrá de afectar de ninguna manera los beneficios por desempleo tramitados previamente o los que
están siendo tramitados para depósito automático por el Departamento de Seguridad Económica de Arizona,.
En caso de un error en el depósito automático de mis beneficios por desempleo a mi cuenta, autorizo a mi institución financiera a corregir el error
en mi cuenta. Entiendo que si hay un error, recibiré una notificación por escrito del Departamento de Seguridad Económica de Arizona con una
explicación de lo que sucedió.
Autorizo a mi institución financiera que divulgue al Departamento de Seguridad Económica de Arizona cualquier información pertinente
al recibo de y calificación para los beneficios de seguro por desempleo
FIRMA DEL SOLICITANTE
FECHA
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