Form Hrp-1026a Forffs - El Programa De Asistencia Alimentaria En Casos De Necesidad (Tefap) Solicitud De Recomendacion Para El Beneficiario

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HRP-1026A FORFFS (6-16)
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
Programa de Alivio Coordinado del Hambre
EL PROGRAMA DE ASISTENCIA ALIMENTARIA EN CASOS DE NECESIDAD (TEFAP)
SOLICITUD DE RECOMENDACIÓN PARA EL BENEFICIARIO
Información de la Organización
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN
NOMBRE DEL EMPLEADO DEL PROGRAMA
NÚMERO TELEFÓNICO DEL
CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADO DE LA ORGANIZACIÓN
EMPLEADO DE LA ORGANIZACIÓN
SU USO DE ESTE FORMULARIO ES VOLUNTARIO
Si usted se opone a recibir servicios de nosotros basándose en carácter religioso de nuestra organización, por favor, llene este
formulario y devuélvalo a la persona de contacto del programa identificada anteriormente.
Si usted se opone al carácter religioso de nuestra organización, nosotros tenemos que hacer esfuerzos razonables para identificar y
recomendarlo a un proveedor alternativo al que usted no tenga objeción. Sin embargo, no podemos garantizar que en todos los casos,
estará disponible un proveedor alternativo.
Por favor, marque la casilla si usted desea ser recomendado a otro proveedor de servicio.
Información sobre la ubicación del Proveedor Alternativo de Servicio (ASP por sus siglas en inglés)
Ubicaciones del TEFAP (mapas en línea)
https://des.az.gov/emergency-food-assistance-program-tefap-locations
Ubicaciones adicionales (mapas en línea)
Nombre de la organización del ASP:
Dirección de distribución del ASP:
Número telefónico de contacto para el programa del ASP:
Días u horario de distribución del ASP
(si se conocen):
Solamente para el uso del personal de la organización
Fecha de la objeción:
Estado de la recomendación:
Se le recomendó al cliente una organización indicada anteriormente usando recursos de una agencia no estatal.
Se le recomendó al cliente una organización indicada anteriormente usando recursos de una agencia estatal.
Se quedó sin una recomendación el cliente.
No estuvo disponible ningún proveedor alternativo de servicio (escriba un resumen de los esfuerzos hechos para identificar a
un proveedor alternativo de servicio en el reverso de este formulario; incluya los contactos hechos con la agencia estatal o el
banco de comida regional).
Vea el reverso para leer las declaraciones de no discriminación del USDA y EOE/ADA/LEP/GINA.

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