Form Cse-1016a Forpd - Waiver Of Paternity Affidavit/declaracion Jurada De Exencion De Paternidad
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2ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CSE-1016A FORPD (4-17)
Division of Child Support Services (División de Servicios de Sustento para Menores)
WAIVER OF PATERNITY AFFIDAVIT
(THIS IS A LEGAL DOCUMENT, PLEASE TYPE OR PRINT IN BLACK INK.)
DECLARACIÓN JURADA DE EXENCIÓN DE PATERNIDAD
(ESTE ES UN DOCUMENTO LEGAL, POR FAVOR ESCRIBA A MÁQUINA O EN LETRAS DE MOLDE CON TINTA NEGRA.)
AFFIDAVIT OF PRESUMED FATHER / DECLARACIÓN JURADA DE PRESUNTO PADRE
STATE OF /
ESTADO DE
)
)
ss.
AFFIDAVIT / DECLARACIÓN JURADA
County of /
Condado de
)
I, /
Yo,
, being duly sworn upon my oath,
(Presumed Father’s Name – First, Middle, Last) /
(Nombre del Presunto Padre – Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
depose and say: that I am the former/present husband of /
estando debidamente juramentado y bajo palabra, declare y digo:
que soy al anterior/actual marido de
(Name of Child’s Mother - First, Middle, Last) /
Nombre de la Madre del/de la Niño/a – Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
and that at the time of conception of: /
y que en el momento de concepción de:
Child 1 Name (First, Middle, Last) /
Nombre del/de la Niño/a 1 (Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
Child 2 Name (First, Middle, Last) /
Nombre del/de la Niño/a 2 (Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
Child 3 Name (First, Middle, Last) /
Nombre del/de la Niño/a 3 (Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
I was married to /
yo estaba casado con
,
(Name of Child’s Mother – First, Middle, Last) /
Nombre de la Madre del/de la Niño/a – Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
but did not have sexual access to her during the conception period(s). / pero no tuve acceso sexual o ella durante el(los)
periodo(s) de concepción.
Therefore, I am not the natural father of the above-named child(ren) and hereby relinquish and waive all legal right that I
might have to the above named minor child(ren).
Por eso, no soy el padre natural del niño/a(s) que se nombra(n) arriba y por lo presente renuncio a todos los derechos
legales que pudiera tener del menor(es) que se nombra(n) arriba.
Further, I do not object to any proceeding to establish paternity against the natural father. I waive my right to notice of and
my right to appear at any hearing for the above-named child(ren).
Ademas, no me opongo a ningún procedimiento para establecer la paternidad del padre natural. Renuncio a mi derecho de
aviso y a mi derecho de presentarme a cualquier audiencia del niño/a(s) que se nombra(n) arriba.
Dated: / Fecha:
Signature: / Firma:
Subscribed and sworn or affirmed and acknowledged before me this date: /
Suscrito y jurado o ratificado y reconocido ante mi en esta fecha:
My Commission Expires: /
Notary Public /
Mi comisión expira:
Notario Público
See reverse for EOE/ADA/LEP/GINA disclosures
Vea el reverso para leer la declaración de EOE/ADA/LEP/GINA
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