Form Faa-1584a - Declaracion Jurada De Evacuados De Puerto Rico
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1ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
FAA-1584A FORSPA (10-17)
Division of Benefits & Medical Eligibility
DECLARACIÓN JURADA DE EVACUADOS DE PUERTO RICO
Declaración Jurada para los solicitantes del Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP), quienes
antes recibían beneficios del Programa de Asistencia Nutricional (PAN) y fueron desplazados de Puerto Rico a
causa de los Huracanes Irma o Maria
INSTRUCCIONES
Si desea recibir beneficios del Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (anteriormente conocido como Cupones
Para Alimentos o Food Stamp Program, SNAP por sus siglas en inglés) en este estado y estaba recibiendo beneficios de
PAN en Puerto Rico, es necesario llenar la siguiente información y declarar que no participará en ambos programas al
mismo tiempo.
NOMBRE (Jefe del hogar)
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE (Otros miembros del hogar)
NÚMERO DE CASO AZTECS (Si lo tiene disponible)
DIRECCIÓN ACTUAL
DIRECCIÓN DEL HOGAR EN PUERTO RICO
NÚMERO DE CASO DE PAN (si lo tiene disponible)
DECLARACIÓN ENCONTRA DE DOBLE PARTICIPACIÓN
Yo entiendo que ningún miembro de mi hogar recibirá beneficios de SNAP y PAN al mismo tiempo. Si determinan que
soy elegible para los beneficios de SNAP, declaro bajo pena de perjurio y descalificación que no participaré en ambos
programas (PAN y SNAP) al mismo tiempo. También declaro que contactaré a las oficinas de PAN para cerrar mi caso de
PAN lo más pronto posible.
FIRMA DEL SOLICITANTE
FECHA
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones
relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. Available in English on-line or at the local office.
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