Form Cca-1095afors - Formulario W-9 Substituto Del Estado De Arizona Solicitud De Identificacion Y Certificacion De Contribuyente
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2CCA-1095AFORS (4-04)
NO PARA EN VI AR
FORMULARIO W-9 SUBSTITUTO DEL ESTADO DE ARIZONA
NO PARA EN VI AR
SOLICITUD DE IDENTIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE CONTRIBUYENTE
A L I RS
A L I RS
*******ESCRIBA LEGIBLEMENTE CON LETRA DE MOLDE O A MÁQUINA LA INFORMACIÓN SOLICITADA*******
TIN es un Número de Seguro Social (SSN) o un Número de Identificación de
Número de Identificación de Contribuyente (TIN)
Parte l
Empleador (EIN)
:
En los espacios correspondientes a continuación, escriba su TIN (SSN o EIN) tal como está registrado con la Administración de Seguro
Social o el IRS (escriba solamente un TIN).
ESCRIBA SOLAMENTE UN TIN A CONTINUACIÓN:
Número de Seguro Social (SSN)
Número de Identificación de Empleador (EIN)
-
-
-
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Escriba su nombre personal si utiliza su EIN con DES
Escriba su nombre personal si utiliza su SSN con DES
Dirección postal (
donde enviar información sobre impuestos/correspondencia general
): Dirección residencial (si es diferente a la postal):
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dirección
Dirección
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Ciudad, estado y código postal ZIP
Ciudad, estado y código postal ZIP
Parte II
(Marque solamente una cajita)
Un individuo
Un negocio
Indique si usted es:
(S) Único propietario de un negocio
(S) Único propietario (utiliza EIN)
(utiliza SSN)
O
Indicador de un negocio minoritario (marque SÓLO UN indicador que mejor describe su negocio):
___06 Negocio pequeño/dueña mujer
___01 Negocio pequeño
___11 Negocio pequeño/dueña mujer minoritaria
___07 Negocio pequeño/dueño incapacitado
___02 Negocio con dueño minoritario
___12 Negocio pequeño/dueño minoritario incapacitado
___08 Negocio minoritario/dueña mujer
___03 Negocio propiedad de una mujer
___13 Negocio pequeño/dueña mujer minoritaria
___09 Negocio minoritario/dueño
___05 Negocio pequeño/ dueño
incapacitada
incapacitado
minoritario
___00 Ninguno es aplicable
___10 Negocio/dueña mujer incapacitada
Parte III Certificación
Bajo penalidades de perjurio, yo certifico que:
1. El número que aparece en este formulario es mi número de identificación de contribuyente correcto, Y;
2. Yo no estoy sujeto a retención de cantidades acumuladas porque: (a) estoy exento de retención de cantidades acumuladas, o (b) el
Servicio de Rentas Internas (IRS) no me ha notificado que estoy sujeto a retención de cantidades acumuladas como resultado de no
haber informado todos los intereses o dividendos o (c) IRS me ha notificado que ya no estoy sujeto a retención de cantidades
acumuladas Y;
3. Soy una persona en los Estados Unidos (incluye a inmigrantes residentes de EE.UU.)
Instrucciones para la certificación. Usted debe tachar la declaración núm. 2 arriba si el IRS le ha notificado que usted actualmente está
sujeto a retención de cantidades acumuladas porque usted no ha informado todos los intereses y dividendos en su planilla de impuestos.
La declaración núm. 2 no es aplicable a las transacciones de bienes raíces. No es necesario que usted firme la Certificación, aunque tiene
que proporcionar su TIN correcto, por intereses pagados por hipoteca, adquisición o abandono de propiedad garantizada, cancelación de
deudas, contribuciones a una cuenta individual para jubilación (IRA) y, en general, pagos que no sean intereses y dividendos. (Vea las
instrucciones en el reverso).
El Servicio de Rentas Internas no necesita consentimiento de usted para disposición alguna de este documento,
con excepción de las certificaciones necesarias para evitar retención de cantidades acumuladas.
Nombre con letra de molde:___________________________________________
Firme
aquí
Firma:_____________________________________________ Fecha:_____________
DEVUELVA ESTE FORMULARIO E INFORME CUALQUIER CAMBIO DE INFORMACIÓN A LA AGENCIA ESTATAL CON LA CUAL REALIZA NEGOCIOS.
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