Form Dhcs 7098 - California Evaluacion De Salud - Health And Human Services Agency Page 2
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1
2State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
1
Sí
Omitir
¿Su hijo pasa tiempo en un hogar donde hay un arma de
No
14
fuego?
Yes
Skip
Child spends time in home where a gun is kept?
¿Su hijo pasa tiempo con alguna persona que lleve un arma de
Sí
Omitir
No
15
fuego, un cuchillo u otra arma?
Yes
Skip
Child spends time with anyone who carries a gun, knife, or other weapon?
Sí
Omitir
¿Su hijo siempre usa casco al montar en bicicleta, patineta o
No
16
scooter?
Yes
Skip
Child always wears a helmet when riding a bike, skateboard, or scooter?
Omitir
¿Su hijo ha presenciado o ha sido víctima de abuso o
Sí
No
17
violencia?
Skip
Yes
Has child ever witnessed or been victim of abuse or violence?
Omitir
¿A su hijo le ha pegado alguien o le ha pegado él a alguien
Sí
No
18
durante el año pasado?
Yes
Skip
Has child been hit or hit someone in the past year?
¿Su hijo ha sido acosado alguna vez o se sintió inseguro en la
Sí
Omitir
No
19
escuela o en su vecindario (o lo acosaron por Internet)?
Yes
Skip
Has child ever been bullied or felt unsafe at school/neighborhood (or been cyber-bullied)?
D e n t a l H e a l t h
¿Su hijo se cepilla los dientes y los limpia con hilo dental
Sí
Omitir
No
20
todos los días?
Skip
Yes
Child brushes and flosses teeth daily?
Mental Health
Sí
Omitir
¿Su hijo parece a menudo triste o deprimido?
No
21
Child often seems sad or depressed?
Yes
Skip
Tobacco Exposure
Sí
Omitir
¿Su hijo pasa tiempo con alguna persona que fuma?
No
22
Child spends time with anyone who smokes?
Yes
Skip
Oth er Qu est i ons
¿Tiene alguna pregunta o inquietud sobre la salud, el
Sí
Omitir
No
23
desarrollo o el comportamiento de su bebé?
Yes
Skip
Any other questions or concerns about child’s health or behavior?
Si la respuesta es afirmativa, describa, por favor:
Anticipatory
Follow-up
Comments:
Clinic Use Only
Counseled
Referred
Guidance
Ordered
Nutrition
Physical Activity
Safety
Dental Health
Tobacco Exposure
Patient Declined the SHA
PCP’s Signature
Print Name:
Date:
SHA ANNUAL REVIEW
PCP’s Signature
Print Name:
Date:
PCP’s Signature
Print Name:
Date:
PCP’s Signature
Print Name:
Date:
SHA (5 – 8 Years)
DHCS 7098 E SPANISH (Rev 12/13)
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