Form Dhcs 7098 - California Evaluacion De Salud - Health And Human Services Agency Page 2
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2State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Sı́
Omitir
No
¿Su bebé siempre viaja en un asiento de seguridad para
11
automóvil orientado hacia atrás, en el asiento de atrás?
Yes
Skip
Always places baby in a rear facing car seat in the back seat?
Sı́
Omitir
No
¿El asiento de seguridad para automóvil que utiliza es el
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adecuado para la edad y el tamaño de su bebé?
Yes
Skip
Car seat used is correct size for age and size of baby?
Sı́
Omitir
No
¿Su bebé pasa tiempo en un hogar donde hay un revólver?
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Baby spends time in home where a gun is kept?
Yes
Skip
Sı́
Omitir
No
D e n t a l H e a l t h
En el biberón de su bebé, ¿coloca algo que no sea fórmula,
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leche materna o agua?
Yes
Skip
Gives baby a bottle with anything in it except formula, breast milk, or water?
Sı́
Omitir
No
Tobacco Exposure
¿Su bebé pasa tiempo con alguna persona que fuma?
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Baby spends time with anyone who smokes?
Yes
Skip
Sı́
Omitir
No
O t h e r Q u e s t i o n s
¿Tiene alguna pregunta o inquietud sobre la salud, el
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desarrollo o el comportamiento de su bebé?
Yes
Skip
Any other questions or concerns about baby’s health, development, or behavior?
Si la respuesta es afirmativa, describa:
Follow-up
Comments:
Anticipatory
Counseled
Referred
Guidance
Ordered
Clinic Use Only
Nutrition
Physical Activity
Safety
Dental Health
Tobacco Exposure
Patient Declined the SHA
PCP’s Signature:
Print Name:
Date:
DHCS 7098 A SPANISH (Rev 12/14)
SHA (0 – 6 Months)
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