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Form Mc 179 - Information Letter (Spanish)

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

(Dirección del Condado)

Fecha de la notificación:___________________

Número del caso:_________________________

Nombre del trabajador:____________________

Número del trabajador:____________________

Número de telefono del trabajador:___________

Horario de la oficina:______________________

Notificación para:________________________

_____

Esta carta es para informarle que no se ha recibido toda la información necesaria para mandar

su caso a los Programas del Estado, División de Servicios de Determinación de Incapacidades

(DDSD) llevar a cabo una determinacion sobre incapacidad.

Aun cuando la ley federal requiere que se decida la elegibilidad para recibir Medi-Cal basada en

incapacidad en un plazo de 90 días, no podemos hacerlo en el caso suyo debido a la(s)

razón(es) marcada(s) enseguida.

Estamos esperando:

Que usted nos proporcione la información adicional que le pedimos

(________________________________________________________________)

Que usted venga a nuestra oficina como se lo pedimos

Que usted se comuniqué con su trabajador de elegibilidad DE INMEDIATO porque su(s)

forma(s) de incapacidad no esta(n) llenada(s) correctamente

Otro ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Si tiene preguntas acerca de su solicitud para Medi-Cal, llámeme al (

) _____________

entre las __________________a.m. y las ____________________ p.m.

MC 179 (SP) (01/08)

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