Fillable Official Election Mail (Khmer) (Page 6 of 25) in pdf

ពាក្ យ ស្ន ើ ស ុ ំ ច ុ ះ ឈ្ម ្ ះ អ្ន ក ប្ ះ ឆ្ន ្ ត

Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.

មុ ន បំ ព ្ ញ ទម្ ង ់ ស ្ន ើ ស ុ ំ ន ្ ះ ចូ រ ពិ ន ិ ត ្ យ មើ ល ស្ ច ក្ត ី ណ ្ នា ំ ជា ក់ លា ក់ រ ដ្ឋ ស្ ច ក្ត ី ណ ្ នា ំ ពា ក្ យ ស្ន ើ ស ុ ំ និ ង ស្ ច ក្ត ី ណ ្ នា ំ ទ ូ ទ ្ ។

PLEASE PROVIDE YOUR RESPONSES IN ENGLISH. / សូ ម ផ្ដ ល ់ ច ម្ល ើ យ ជាភាសាអង់ គ ្ល ្ ស ។

Are you a citizen of the United States of America?

Will you be 18 years old on or before election day?

This space for office use only. /

Yes

តើ អ ្ន ក ជាពលរដ្ឋ ស ហរដ្ឋ ា មេ រ ិ ក មេ ន ទេ ?

តើ អ ្ន ក នឹ ង មានាយុ 18 ឆ្ន េ ំ ន េ ម ុ ន ឬនេ ថ ្ង េ ប េ ះ ឆ្ន េ ត ឬទេ ?

ចន្ល េ ះ នេ ះ សមេ េ ប ់ ម ន្ត្ េ ី ប េ ើ ប ៉ ុ ណ ្ណ េ ះ ។

បាទ

ទេ

បាទ

ទេ

If you checked “No” in response to either of these questions, do not complete form.

ប្ ស ិ ន បើ អ ្ន ក គូ ស "ទ្ " ឆ្ល ើ យ ទ្ ស ំ ណ ួ រ ណាមួ យ កុ ំ ប ំ ព ្ ញ ទម្ ង ់ ន ្ ះ ។

(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)

(សូ ម មើ ល សេ ច ក្ត ី ណ េ នា ំ ជា ក់ លា ក់ រ ដ្ឋ ស មេ េ ប ់ វ ិ ធា នទាក់ ទ ងសិ ទ ្ធ ិ ច ុ ះ ឈ្ម េ ះ មុ ន មានាយុ 18 ឆ្ន េ ំ ។ )

First Name /

(Circle one) /

Last Name /

Middle Name(s) /

(Circle one) /

(គូ ស រង្វ ង ់ ល ើ ច ម្ល ើ យ មួ យ )

នាមតេ ក ូ ល

នាមខ្ល ួ ន

នាមកណ្ត េ ល

(គ ូ ស រង ្វ ង ់ ល ើ ច ម ្ល ើ យ ម ួ យ )

Mr. /

Mrs. /

Miss /

Ms. /

Jr.

Sr.

III

កញ្ញ េ

លេ ក លេ ក សេ ី

លេ ក

លេ ក សេ ី

Apt. or Lot # / Apt. or Lot #

Home Address /

City/Town /

State /

Zip Code /

ាសយដ្ឋ េ ន លំ ន េ ស ្ថ េ ន

ទី ក េ ុ ង

រដ្ឋ

កូ ដ ហេ ស ៊ ី ប

Address Where You Get Your Mail If Different From Above /

City/Town /

State /

Zip Code /

ាសយដ្ឋ េ ន ដេ ល អ្ន ក ទទួ ល ម៉ េ ល បើ ខ ុ ស គ្ន េ ព ី ា សយដ្ឋ េ ន ខាងលើ

ទី ក េ ុ ង

រដ្ឋ

កូ ដ ហេ ស ៊ ី ប

Date of Birth/

ID Number (See Item 6 in the instructions for your state) /

Telephone Number (optional) /

ថ្ង េ ខ េ ឆ ្ន េ ំ ក ំ ណ ើ ត

លេ ខ ទូ រ ស័ ព ្ទ (ជមេ ើ ស )

លេ ខ ID — (សូ ម មើ ល ចំ ណ ុ ច 6 នេ ក ្ន ៊ ង សេ ច ក្ត ី ណ េ នា ំ ស មេ េ ប ់ រ ដ្ឋ រ បស់ អ ្ន ក )

Month /

Day /

Year /

ខេ

ថ្ង េ

ឆ្ន េ ំ

Choice of Party

Race or Ethnic Group

(see item 7 in the instructions for your State)

(see item 8 in the instructions for your State)

ជម េ ើ ស បក េ ស

សសន ៍ ឬ ក េ ុ ម ជនជាត ិ

(សូ ម មើ ល ចំ ណ ុ ច 7 នេ ក ្ន ៊ ង សេ ច ក្ត ី ណ េ នា ំ ស មេ េ ប ់

(សូ ម មើ ល ចំ ណ ុ ច 8 នេ ក ្ន ៊ ង សេ ច ក្ត ី ណ េ នា ំ

រដ្ឋ រ បស់ អ ្ន ក )

សមេ េ ប ់ រ ដ្ឋ រ បស់ អ ្ន ក )

I have reviewed my state’ s instructions and I swear/affirm that: /

ខ្ញ ៊ ំ បា នពិ ន ិ ត េ យ មើ ល សេ ច ក្ត ី ណ េ នា ំ រ បស់ រ ដ្ឋ រ បស់ ខ ្ញ ៊ ំ ហើ យ ខ្ញ ៊ ំ ស ូ ម សច្ច េ ប េ ណ ិ ធា ន/បញ្ជ េ ក ់ ា ៖

■ I am a United States citizen. /

ខ្ញ ៊ ំ គ ឺ ជា ពលរដ្ឋ ស ហរដ្ឋ ា មេ រ ិ ក

■ I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. /

ខ្ញ ៊ ំ បា នបំ ព េ ញ តាមលក្ខ ខ ណ្ឌ ទ ទួ ល សិ ទ ្ធ ិ ន េ រ ដ្ឋ រ បស់ ខ ្ញ ៊ ំ ន ិ ង បង្ហ េ ញ សមេ េ

ប់ កា រសមេ ប ថដេ ល ជាការតមេ ូ វ ណមួ យ ។

■ The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. If I have provided

Please sign full name (or put mark) /

false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a U.S. citizen) deported from or refused entry to the

សូ ម ចុ ះ ហត្ថ ល េ ខា ឈ្ម េ ះ ពេ ញ (ឬដក់ ស ញ្ញ េ ស មា្គ េ ល ់ )

United States. /

ព័ ត ៌ ម ានដែលខ្ ញ ុ ំ ប ានផ្ ត ល់ គ ឺ ក ារពិ ត តាមការយល់ ដ ឹ ង របស់ ខ ្ ញ ុ ំ ស ្ ថ ិ ត ក្ រ ោមពិ ន ័ យ សម្ ប ថ។ ប្ រ សិ ន បើ ខ ្ ញ ុ ំ ផ ្ ត ល់ ព ័ ត ៌ ម ានមុ ន ពិ ត

Date /

ខ្ ញ ុ ំ អ ាចត្ រ ូ វ ទទួ ល ទោស ជាប់ ព ន្ ធ នាគារ ឬ(ប្ រ សិ ន បើ ខ ្ ញ ុ ំ ម ិ ន មែនជាពលរដ្ ឋ សហរដ្ ឋ អាមេរិ ក )បានចាកចេញពី ឬជម្ ល ៀសចូ ល ក្ ន ុ ង សហរដ្ ឋ អាមេរិ ក ។

កាលបរិ ច ្ ឆ េទ៖

Month /

Day /

Year /

ខេ

ថ្ង េ

ឆ្ន េ ំ

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form.

ប ្ រ ស ិ ន ប ើ អ ្ ន កច ុ ះ ឈ ្ ម ោះបោះឆ ្ ន ោតសម ្ រ ាប ់ ល ើ ក ដ ំ ប ូ ង ៖ ស ូ ម យោងទៅសេចក ្ ត ី ណ ែនា ំ ព ាក ្ យ ស ្ ន ើ ស ុ ំ ស ម ្ រ ាប ់ ព ័ ត ៌ ម ានល ើ ក ារដាកកសារថតចម ្ ល ងបញ ្ ជ ាក ់ អ ត ្ ត សញ ្ ញ ាណមា

នស ុ ព លភាពជាម ួ យ ន ឹ ង ទម ្ រ ង ់ ន េះ។

Please fill out the sections below if they apply to you.

សូ ម បំ ព េញផ្ ន ែកខាងក្ រ ោម ប្ រ សិ ន បើ ព ួ ក គេស្ ន ើ ម កកាន់ អ ្ ន ក។

If this application is for a change of name, what was your name before you changed it? /

ប្ រ សិ ន បើ ព ាក្ យ ស្ ន ើ ស ុ ំ ន េះគឺ ស ម្ រ ាប់ ការប្ ត ូ រ ឈ្ ម ោះ តើ អ ្ ន កឈ្ ម ោះអ្ វ ី ម ុ ន ពេលអ្ ន កប្ ត ូ រ វា?

(Circle one) /

Mr. /

Last Name /

First Name /

Middle Name(s) /

លេ ក

នាមតេ ក ូ ល

នាមខ្ល ួ ន

នាមកណ្ត េ ល

Mrs. /

លេ ក សេ ី

(គូ ស រង្វ ង ់ ល ើ ច ម្ល ើ យ មួ យ )

Miss /

កញ្ញ េ

Ms. /

លេ ក លេ ក សេ ី

Jr.

Sr.

III

If you were registered before but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?

ប ្ រ ស ិ ន ប ើ អ ្ ន កត ្ រ ូ វ បានច ុ ះ ឈ ្ ម ោះព ី ម ុ ន មក ប ៉ ុ ន ្ ត ែនេះគ ឺ ជ ាល ើ ក ទ ី ម ួ យ ដែលអ ្ ន កច ុ ះ ឈ ្ ម ោះព ី ក ្ ន ុ ង អាសយដ ្ ឋ ានក ្ ន ុ ង ប ្ រ អប ់ ទ ី 2 ត ើ អ សយដ ្ ឋ ានរបស ់ អ ្ ន កនៅឯណានៅពេលអ ្ ន កច ុ ះ ឈ ្ ម ោះព ី ម ុ ន ?

Apt. or Lot # / Apt. or Lot #

Street (or route and box number) /

City/Town/County /

State /

Zip Code /

ផ្ល ូ វ (ផ្ល ូ វ លំ ន ិ ង លេ ខ បេ អ ប់ )

ទី ក េ ុ ង /ខេ ន ធី

រដ្ឋ

កូ ដ ហេ ស ៊ ី ប

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.

ប ្ រ ស ិ ន ប ើ អ ្ ន ករស ់ ន ៅទ ី ជ នបទ ប ៉ ុ ន ្ ត ែម ិ ន មានអាសយដ ្ ឋ ានផ ្ ល ូ វ ឬប ្ រ ស ិ ន ប ើ គ ្ ម ានអាសយដ ្ ឋ ាន ស ូ ម បង ្ ហ ាញផែនទ ី ី ក ន ្ ល ែងដែលអ ្ ន ក។

■ Write in the names of the crossroads (or streets) nearest to where you live. /

សរសេ រ ឈ្ម េ ះ ផ្ល ូ វ ខ្វ េ ង (ឬផ្ល ូ វ )នេ ជ ិ ត កន្ល េ ង ដេ ល អ្ន ក រស់ ន េ ។

NORTH / ទិ ស ខាងជើ ង 

■ Draw an X to show where you live. /

គូ ស

ដើ ម ្ ប ី ប ង្ ហ ាញកន្ ល ែងដែលអ្ ន ករស់ ន ៅ។

■ Use a dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. /

បេ ើ ច ំ ណ ុ ច ដើ ម េ ប ី ប ង្ហ េ ញ សលា ពេ ះ វិ ហា រ ហាង ឬទី ស មា្គ េ ល ់ ់ ណ មួ យ នេ ជ ិ ត ដេ ល អ្ន ក រស់ ន េ និ ង សរសេ រ ឈ្ម េ ះ ចំ ណ ុ ច នេ ះ ។

Example /

ឧទាហរណ៍

•

Grocery Store /

ហាងលក់ គ េ ឿ ងទេ ស

Woodchuck Road

•

ផ្ល ូ វ

Public School /

សលាសធារណៈ

If the applicant is unable to sign, who helped the applicant fill out this application? Give name, address and phone number (phone number optional).

ប ្ រ ស ិ ន ប ើ អ ្ ន កដាក ់ ព ាក ្ យ ម ិ ន អាចច ុ ះ ហត ្ ថ លេខាបាន ត ើ ន រណាជាអ ្ ន កជ ួ យ អ ្ ន កដាក ់ ព ាក ្ យ ស ្ ន ើ ស ុ ំ ប ំ ព េញពាក ្ យ ស ្ ន ើ ស ុ ំ ន េះ? ផ ្ ត ល ់ ឈ ្ ម ោះ អាសយដ ្ ឋ ាន ន ិ ង លេខទ ូ រ ស ័ ព ្ ទ (លេខទ ូ រ ស ័ ព ្ ទ ជាជម ្ រ ើ ស )។

Mail this application to the address provided for your State.

ផ្ ញ ើ ព ាក្ យ ស្ ន ើ ស ុ ំ ន េះទៅអាសយដ្ ឋ ានដែលបានផ្ ត ល់ ស ម្ រ ាប់ រ ដ្ ឋ របស់ អ ្ ន ក។