Solicitud De Inscripcion De Un Menor En El Programa Alimenticio Para Ninos Y Adultos - Arizona Department Of Education

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE UN MENOR EN EL PROGRAMA ALIMENTICIO PARA NIÑOS Y ADULTOS

PARA EL AÑO 20__

participa en el “Programa Alimenticio para Niños y Adultos” (CACFP,

Su proveedor

(Nombre del Proveedor)

por sus siglas en inglés). Este programa ofrece los beneficios del “Programa Nacional de Almuerzos Escolares” para niños que

reciben cuidado de guardería en un hogar. Su proveedor participa en el Programa CACFP bajo el patrocinio de:

.

(Patrocinador)

Bajo los lineamientos del “Programa Alimenticio para Niños y Adultos”, su proveedor no debe de cobrarle separado por comidas ni

deberá pedirle que lleve alimentos para su hijo, cuando dicho proveedor está reclamando estas comidas bajo el programa, incluso los

bebés. A través del “Programa Alimenticio para Niños y Adultos” su proveedor puede ser reembolsado por un máximo de dos comidas

y un aperitivo, o dos aperitivos y una comida por día, por niño. A todos los participantes inscritos se les servirán las mismas comidas –

sin ningún cobro adicional – sin importar su raza, color, nacionalidad, sexo, edad, o discapacidad.

Se llevará a cabo un proceso de verificación para asegurar que los reembolsos que reciba su proveedor coincidan con los servicios de

guardería ofrecidos. Como patrocinador de su proveedor debemos verificar que su niño esté inscrito en esta guardería. Por favor llene

la siguiente información:

Deseo inscribir en el Programa CACFP a los siguientes niños:

Nombre Completo del Niño(s)

Fecha de Nacimiento

Nombre de la Escuela

Horario de Escuela

(escriba “ninguna” si aún va)

________________________________

__________________

_______________________

__________________

________________________________

__________________

_______________________

__________________

________________________________

__________________

_______________________

__________________

________________________________

__________________

_______________________

__________________









¿Es escuela de todo el año?

Sí

No

¿Necesita transporte a/desde la escuela?

Sí

No

Su hijo es (marque todos los que se apliquen):

Tipo de fórmula para bebés:







Niño en Cuidado

Hijo del Proveedor/Residente

Aceptar







Nueva Inscripción

Inscripción Continua

Declinar (Voy a ofrecer:







Por Compensación

No por Compensación

No Aplicable











 Sáb 

Días en que normalmente necesitará cuidado:

Lun

Mar

Mié

Jue

Vie

Dom

El horario de cuidado normalmente será de:

AM / PM a:

AM / PM





¿Variarán los días/horas de cuidado?

Sí

No

Si SÍ, por favor explique:





¿Necesitará cuidado durante días festivos?

Sí

No

Si SÍ, por favor explique:









Marque las comidas que su hijo recibe en la guardería:

Desayuno

Almuerzo

Cena

Merienda(s)

FIRMA DEL PADRE

# DE TELÉFONO DE TRABAJO

# DE TELÉFONO DEL HOGAR/PARA MENSAJES

DIRECCIÓN

CIUDAD

CODIGO POSTAL

FECHA

Raza/Origen Étnico de SU Hijo: Aunque esta información no es obligatoria, su cooperación ayudará a determinar el cumplimiento de la Ley Federal de Derechos Civiles.

Bajo ninguna circunstancia se utilizará esta información al considerar su solicitud. Si usted se niega a ofrecer esta información, esto no afectará la consideración de su

solicitud. Estamos autorizados a solicitar esta información bajo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964. La recolección de esta información es estrictamente para

fines de informes estadísticos. Por favor marque con un círculo la categoría indicada (si desea hacerlo):

Negra

Hispana

Asiática o de las

Indio-Americana o

Blanca

Otra

(no de origen hispano)

Islas de Pacifico

Nativo de Alaska

(no de origen Hispano)

CONFIDENCIALIDAD: La información que usted provee será tratada en forma confidencial y se usará únicamente para determinar su elegibilidad y

para verificar los datos relacionados con el Programa Alimenticio para Niños y Adultos.

Secretaría de Educación de Arizona · Servicios de Salud y Nutrición · 602-542-8700

Esta institución es un proveedor de oportunidades equitativas.