Form Mv-664.1i - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (Italian) Page 3
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1
2
3
4STACCARE
DOMANDA PER OTTENERE TARGHE O PERMESSO DI
Attenzione:
TRATTEGGIO
lungo il
PARCHEGGIO PER PERSONE AFFETTE DA
É
e conservare le pagine
DISABILITÀ GRAVI
1 e 2 per conoscenza.
Si raccomanda di leggere le pagine 1 e 2 del presente pacchetto prima di compilare la domanda. In caso di richiesta per il permesso di
parcheggio, consegnare la domanda all’agenzia preposta al rilascio (amministrazione locale) della città, località o villaggio di residenza;
non
inviare la domanda alla Motorizzazione civile poiché i permessi di parcheggio non vengono emessi dalla Motorizzazione civile.
Parte 1 INFORMAZIONI RELATIVE ALLA PERSONA CON DISABILITÀ
—
(Compilare in stampatello e firmare dove indicato dalla freccia).
Cognome
Nome
Iniz. sec. nome
N. di telefono
(
)
Indirizzo: Via e N. civico
App. N.
Città
Stato
CAP
Data di nascita
o
o
o
o
Richiede:
Targhe (domanda alla Motorizzazione civile)
Permesso di parcheggio (domanda all’agenzia locale preposta).
Maschio
Femmina
Si dispone di targhe per persone con disabilità?
Residenti di NYC - Allegare una copia della patente di guida o del documento di identità. Se si è
o
o
Sì - Il numero della targa è:__________________
No
posseduto un permesso statale, riportare qui il numero di permesso:
Leggere la nota a pagina 4 prima di firmare
Se la firma è apposta da un genitore o
(Data)
(Firma della persona con disabilità o Firma di un genitore o tutore) —
tutore, indicare la relazione con la persona disabile accanto alla firma.
Parte 2 CERTIFICAZIONE MEDICA
NOTA: le DISABILITÀ PERMANENTI possono essere certificate da un medico (MD), dottore in osteopatia (DO), assistente medico (PA),
infermiere praticante (NP), dottore in podologia (DPM, per disabilità collegate al piede) oppure optometrista (OD, per la cecità). Le
, invece, possono essere certificate soltanto da un medico o dottore in osteopatia.
DISABILITÀ TEMPORANEE
Spuntare le caselle che descrivono la disabilità e indicare la diagnosi:
o
DISABILITÀ TEMPORANEA: Per persona con disabilità temporanea si intende un individuo che temporaneamente non è in grado di
deambulare senza l’utilizzo di un dispositivo di assistenza. I dispositivi di assistenza comprendono, a titolo esemplificativo e non limitativo,
tutori, bastoni, stampelle, protesi, altre persone, sedie a rotelle o deambulatori.
i permessi temporanei vengono rilasciati per un
IMPORTANTE:
periodo massimo di sei mesi, a prescindere dalla presunta data di guarigione.
______________________
_____________________________________________________
Data di guarigione presunta:
Diagnosi:
________________________________________________________________
Di quale dispositivo di assistenza si ha bisogno?
o
DISABILITÀ PERMANENTE: Una persona si dice “disabile in situazione di gravità” quando ha uno o più handicap, disabilità
o altre patologie indicate qui sotto che ne limitano la mobilità in modo PERMANENTE.
___________________________________________________
Diagnosi:_
Spuntare le condizioni applicabili:
o
o
o
Utilizzo di un dispositivo di ossigeno portatile
Legalmente cieco
Utilizzo limitato o assente di una o entrambe le gambe
o
o
Non in grado di camminare per più di 200 piedi senza fermarsi
Patologia cardiaca di classe III o IV (standard della American Heart Association)
o
Disfunzione neuromuscolare che limita gravemente la mobilità
o
Limitazioni gravi della capacità di camminare dovute a patologie ortopediche, neurologiche o artritiche
o
Limitazioni dovute a patologie respiratorie in misura tale che il volume espiratorio (respiratorio) forzato in un secondo, misurato mediante
spirometria, è inferiore a un litro, oppure la pressione arteriosa dell’ossigeno è inferiore a sessanta mm/hg dell’aria ambiente a riposo
o
Patologia o handicap fisico o mentale non indicato sopra, che costituisce una disabilità di pari livello e impone avversità anomale nell’utilizzo di
mezzi di trasporto pubblici, impedendo alla persona di muoversi se non con gravi difficoltà.
SPIEGARE DI SEGUITO IN CHE MODO LA DISABILITÀ LIMITA LA MOBILITÀ FUNZIONALE.
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Nome MD/DO/DPM/NP/PA/OD
Licenza professionale N.
Indirizzo MD/DO/DPM/NP/PA/OD
N. di telefono
(
)
Leggere la nota a pagina 4 prima di firmare
(Firma MD/DO/DPM/NP/PA/OD)
(Data)
Part 3 FILE INFORMATION
(For Issuing Agent Use Only)
o
o
Blue
Red Parking Permit No. __________________ Date Issued:_______________ Date Expires:_____________________
o
o
First
Second
9-digit number from NYS Driver License/ID Card ______________________________
o
o
Denied
Revoked Reason:________________________________________________________________
_________________
(Date)
___________________________________________________________________________________
(Issuing Agent)
(Locality)
MV-664.1I (2/17)
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