Form Mv-664.1s - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (Spanish) Page 3
Download a blank fillable Form Mv-664.1s - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (Spanish) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form Mv-664.1s - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (Spanish) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3
4CORTE
en las
SOLICITUD DE UN PERMISO DE ESTACIONAMIENTO O
PERfORACIONES
MATRÍCULAS, PARA PERSONAS CON
DISCAPACIDADES GRAVES
y guarde las páginas 1 y 2
para su información.
Lea las páginas 1 y 2 de este paquete antes de completar la solicitud. Si solicita un permiso de estacionamiento, lleve la solicitud completa al
agente emisor (municipalidad local) en la ciudad, pueblo o villa donde vive;
no envíe su solicitud al Departamento de Vehículos
Motorizados debido a que el DMV no emite permisos de estacionamiento.
Parte 1 INfORMACIÓN DE LA PERSONA CON DISPCAPACIDAD
—
(Escriba en letra de molde y firme al lado de la flecha).
Apellido
Primer nombre
Inicial del segundo nombre
N.° de teléfono
(
)
Dirección: N.° y calle
N.° de apto.
Ciudad
Estado
Código postal
Fecha de nacimiento
o
o
o
o
Deseo:
Matrículas (Solicite a DMV.)
Un permiso de estacionamiento (Solicite con su agente emisor local.)
Hombre
Mujer
¿Tiene matrículas para personas con discapacidades?
Residentes de NYC: adjunten una copia de su licencia de conducir o identificación que no
es de conductor. Si usted tuvo un permiso del Estado de Nueva York, anote el número de
o
o
Sí - Mi número de matrícula es:__________________
No
permiso aquí:
Lea la nota en la página 4 antes de firmar
Si está firmado por un
(La firma de una persona con discapacidades o la firma de un padre o tutor legal) —
(Fecha)
padre o tutor legal, escriba su relación con la persona discapacitada después de su firma.
Parte 2 CERTIfICACIÓN MÉDICA
NOTA: LAS DISCAPACIDADES PERMANENTES pueden ser certificadas por un médico (MD), doctor en osteopatía (DO), asistente médico (PA),
enfermero practicante (NP), doctor en medicina podiátrica (DPM, para discapacidades relacionadas con los pies) u optometrista (OD, para la
ceguera).
, pueden ser certificadas solo por un médico o un doctor en osteopatía.
Sin embargo, las DISCAPACIDADES TEMPORALES
Marque las casillas que describen la discapacidad e indique el diagnóstico:
o
DISCAPACIDAD TEMPORAL: Una persona con una discapacidad temporal es cualquier persona que temporalmente no puede desplazarse
sin la ayuda de un dispositivo. Los ejemplos de un dispositivo de ayuda incluyen, pero no se limitan a un aparato ortopédico, bastón, muleta,
una prótesis, otra persona, silla de ruedas o andador.
Los permisos temporales se emiten por seis meses o menos
IMPORTANTE:
independientemente de la fecha de recuperación prevista.
______________________
____________________________________________
fecha de recuperación prevista:
Diagnóstico:
____________________________________________________________________
¿Qué dispositivo de ayuda se necesita?
o
DISCAPACIDAD PERMANENTE: Una persona “discapacitada gravemente” es cualquier persona con una o más discapacidades
PERMANENTES o condiciones enumeradas a continuación que limitan la movilidad.
___________________________________________________ Marque
Diagnóstico:_
las condiciones que aplican:
o
o
o
o
Utiliza oxígeno portátil
Legalmente ciego
Uso limitado o no puede utilizar una o ambas piernas
No puede caminar 200 pies sin parar
o
o
Disfunción neuromuscular que limita gravemente la movilidad
Condición cardíaca clase III o IV. (Estándares de la Asociación Americana del Corazón)
o
Limitado gravemente en su capacidad de caminar debido a una condición artrítica, neurológica u ortopédica
o
Restringido por una enfermedad pulmonar en tal medida que el volumen (respiratorio) espiratorio máximo por un segundo, cuando se mide con un
espirómetro, es menor de un litro o la tensión de oxígeno arterial es menor de sesenta mm/Hg de aire ambiente en reposo.
o
Tiene una discapacidad física o mental o una condición no mencionada antes que constituya un grado igual de discapacidad y que imponga una
dificultad inusual en el uso del transporte público e impida que la persona se movilice sin mucha dificultad.
EXPLIQUE A CONTINUACIÓN LA MANERA EN QUE ESTA DISCAPACIDAD LIMITA LA MOVILIDAD fUNCIONAL.
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Nombre de MD/DO/DPM/NP/PA/OD
N.° de licencia profesional
Dirección de MD/DO/DPM/NP/PA/OD
N.° de teléfono
(
)
Lea la nota en la página 4 antes de firmar
(firma de MD/DO/DPM/NP/PA/OD)
(Fecha)
Part 3 fILE INfORMATION
(For Issuing Agent Use Only)
o
o
Blue
Red Parking Permit No. __________________ Date Issued:_______________ Date Expires:_____________________
o
o
First
Second
9-digit number from NYS Driver License/ID Card ______________________________
o
o
Denied
Revoked Reason:________________________________________________________________
_________________
(Date)
___________________________________________________________________________________
(Issuing Agent)
(Locality)
MV-664.1S (2/17)
PÁGINA 3 DE 4
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Mv-664.1ch - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (chinese)
Legal
Form Mv-664.1i - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (italian)
Legal
Form Mv-664.1r - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (russian)
Legal
Form Mv-664.1fc - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (haitian Creole)
Legal
Form Mv-664.1k - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (korean)
Legal
Form-664.1 - Application For A Parking Permit Or License Plates For Persons With Severe Disabilities
Legal
Related Categories
Parent category: Legal