Form Adph-Hs-33s - Instrucciones Para Solicitar Cambios A Certificados De Nacimiento Y Defuncion Page 3
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4SOLICITUD PARA CAMBIAR UN CERTIFICADO DE NACIMIENTO O DEFUNCIÓN
La tarifa para enmendar (corregir) un certificado de nacimiento o defunción es de $20.00 el cual incluye una copia certificada del certificado corregido.
La tarifa por Determinaciones de paternidad (Legitimaciones) y/o Adopciones es de $25.00 el cual incluye una copia certificada del nuevo certificado.
Copias adicionales del mismo expediente pedidas al mismo tiempo cuestan $6.00 cada una. Hay un cargo adicional de $15.00 para acelerar el pedido.
Haga un cheque o giro postal pagadero a "State Board of Health". LOS CARGOS NO SE REEMBOLSAN. Marque el casillero al lado del tipo de
certificado que está pidiendo que se corrija. IMPRIMA la información que identifique el certificado en la sección apropiada. Solamente se puede realizar
un pedido por formulario. Usted debe completar y firmar la sección del solicitante o su pedido no se procesará. Si tiene 19 años de edad o más, el
titular del expediente debe firmar la solicitud cuando pida cambios a su certificado de nacimiento.
ENVÍE POR CORREO ESTE FORMULARIO COMPLETO Y EL PAGO CORRESPONDIENTE A:
Alabama Department of Public Health, Center for Health Statistics, P.O. Box 5625, Montgomery, Alabama 36103-5625
Dirección del sitio web:
Las enmiendas a los certificados de nacimiento (correcciones) se pueden pedir usando este formulario. Para más información, llame al empleado
encargado de las enmiendas de certificados de nacimiento al 334.206.2637.
Consulte las Instrucciones para enmendar certificados de nacimiento que se adjuntan. En la mayoría de los casos, se requerirá documentación
adicional o una orden judicial.
Q NACIMIENTO
NOMBRE COMPLETO AL NACER ___________________________________________________________________________
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Número
FECHA DE NACIMIENTO ___________________________________________________SEXO___________________________
de copias
CONDADO DE NACIMIENTO __________________________________ HOSPITAL ____________________________________
Pedido
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE ___________________________________________________________________________
________
APELLIDO DE SOLTERA DE LA MADRE ______________________________________________________________________
¿Qué cambios está solicitando?____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Enmiendas a los certificados de defunción (correcciones) a la información personal SOLAMENTE (Ítems 1 al 36) se pueden solicitar usando este
formulario. Las preguntas sobre los cambios o correcciones a la sección de certificación médica deberán dirigirse al Especialista en enmiendas de
certificados de defunción al 334.206.2641.
Consulte las Instrucciones para enmendar certificados de nacimiento que se adjuntan. En la mayoría de los casos, se requerirá documentación
adicional o una orden judicial.
Q DEFUNCIÓN
NOMBRE COMPLETO DEL FALLECIDO _______________________________________________________________________
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Número
FECHA DE LA DEFUNCIÓN ___________________________ SSN_____________________________ RAZA_______________
de copias
SEXO__________ FECHA DE NACIMIENTO ___________________ CONDADO DONDE MURIÓ________________________
Pedido
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE___________________________________________________________________________
_________
APELLIDO DE SOLTERA DE LA MADRE_______________________________________________________________________
A partir de las defunciones de 1991, se podrá emitir certificados sin una causa de muerte. Indique el número de copias de cada tipo de certificado que desee:
__________CON CAUSA DE DEFUNCIÓN_________SIN CAUSA DE DEFUNCIÓN
¿Qué cambios está solicitando?___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
SECCIÓN DEL SOLICITANTE (ESTA SECCIÓN SE DEBE COMPLETAR)
Los certificados de nacimientos que tengan menos de 125 años y los
. Cualquiera que falsamente esté solicitando un expediente está
certificados de defunción que tengan menos de 25 años son expedientes restringidos
sujeto a una sanción después de una condena de hasta tres meses en una prisión del condado o una multa de hasta $500. Código de Alabama.
1975, (' 13A-10-109). Al firmar este formulario, está certificando que tiene el derecho legar de pedir este expediente.
Firma del solicitante______________________________________________________________________________________________________________
Escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante__________________________________________________________________________________
Enviar por correo a (si es diferente del solicitante): ___________________________________________________________________________________
Dirección postal:: _______________________________________________________________________________________________________________
Ciudad __________________ Estado ______ Código postal _________ Teléfono para el día (______) ______________Monto pagado $ ______________
Su relación con la persona cuyo expediente se está pidiendo___________________________________________________________________________
Autorizo a las siguientes personas a recoger el/los certificado(s)________________________________________________________________________
ADPH-HS-33S/Rev. 06/09/2010
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