Form Dhcs 1802 - Involuntary Patient Advisement (Spanish) - Health And Human Services Agency
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1State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
AVISO AL PACIENTE INVOLUNTARIO
Confidencial Información Paciente Vea
(PARA LEERSE Y DARSE AL PACIENTE
W&I Código Sección 5328 y HIPAA
CUANDO SE LE ADMITA)
Privacy Regla 45 CFR Sección 164.508
MH 303 E/S (1/05)
)
Nombre del Establecimiento
Nombre del Paciente
Fecha de Admisión
La Seción 5157 (c) y (d) del Código de Bienestar e Instituciones (W & 1) requiere que cada persona
admitida para una evaluación de 72 horas reciba información especifica oralmente y por escrito, y que se
conserve un registro del aviso en el registro médico del paciente.
Me llamo _________________________________ Mi puesto aquĩ es __________________________
Se le está colocando a usted en este establecimiento psiquiátrico porque es la opinión del personal
profesional, que como resultado de un desorden mental, usted es: (marque en el lugar apropiado)
Un peligro a si mismo
Un peligro a otras
Una persona gravemente desabilitada (no
puede proveer su propio alimento, ropa, o
alberque)
(Escríbase la evidencia especifica verificando la razón por/a cual se le ha detenido)::
Creemos esto porque __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Usted será detenido por un periódo de hasta 72 horas. Esto (no) incluye fines de semana y diás de
fiesta. Su periódo de 72 horas comenzará: _____________________________
(hora y fecha)
Sue perĩdo de 72 horas de evaluación y tratamiento terminará a las: _____________________________
(hora y fecha)
Durante estas 72 horas el personal del hospital lo evaluará, y el tratamiento que reciba puede inclui’r
medicamentos. Es posible que se le deje salir antes del final de las 72 horas. Pero si el personal
profesional decide que usted necesita que es continúe el tratam¡ento, se le puede detener por un
peri’odo más largo, si se le detiene más de 72 horas, usted tiene el derecho a un abogado y a un
intérprete calificado y a una audiencia ante un juez. Si usted no puede pagarle al abogado, entonces se
le proporcionará uno gratis.
La ley del Estado supone que usted está competente, a pesar de que usted fue evaluado o tratado por
un desorden mental como paciente voluntario o involuntario.
Causa Adecuada para un Aviso Incompleto
Fecha
Aviso completado Por
Puesto
Fecha
CC:
Original al Paciente
Copia al registro del Paciente
DHCS 1802 SP (06/2013)
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