Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (Russian) - Health And Human Services Agency
ADVERTISEMENT
1State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Документы, подтверждающие гражданство или удостоверяющие личность
Согласно новому закону большинство заявителей или участников плана Medi-Cal, являющихся гражданами
или подданными США, должны представить документ, подтверждающий гражданство или удостоверяющий
личность.
Округ получил и рассмотрел документ, подтверждающий гражданство и/или удостоверяющий личность,
который был предоставлен вами от имени:
Заявитель или участник плана:
Имя
Отчество
Фамилия
Дата рождения:
Наименование полученного вами документа,
Наименование полученного вами документа,
подтверждающего гражданство:
удостоверяющего личность:
Одобрено. Представленный вами документ
Одобрено. Представленный вами документ
является приемлемым подтверждением
является приемлемым удостоверением
гражданства. Вам не придется снова
личности. Вам не придется снова представлять
представлять подтверждающий документ для
подтверждающий документ для указанного лица.
указанного лица.
Отказано. Представленный вами документ не
Отказано. Представленный вами документ не
является приемлемым. Вы должны представить
является приемлемым. Вы должны представить
другой документ, удостоверяющий личность.
другой документ, подтверждающий гражданство.
В приложении указан список приемлемых
В приложении указан список приемлемых
документов, удостоверяющих личность.
документов, подтверждающих гражданство.
• Все документы должны быть оригиналами
• Все документы должны быть оригиналами
или копиями, заверенными выдавшими их
или копиями, заверенными выдавшими их
организациями. Фотокопии не принимаются.
организациями. Фотокопии не принимаются.
Указанное лицо соответствует новым требованиям, касающимся гражданства и удостоверения личности,
поскольку документы, подтверждающие гражданство и удостоверяющие личность, были одобрены.
Указанное лицо не соответствует новым требованиям, касающимся гражданства и удостоверения личности,
поскольку документы, подтверждающие гражданство и удостоверяющие личность, не были одобрены или
представлены.
Если у вас возникнут вопросы, обращайтесь в социальную службу вашего округа по указанному ниже телефону.
I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the information above is true and correct.
Date:
Signature of eligibility worker
Name of eligibility worker
(print):
First
Middle
Last
Telephone number:
County:
County fi lls out this box
Case No:
Case Name:
DHCS 0011 (06/08) – Russian
Page 1 of 1
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (spanish) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (hmong) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (arabic) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (armenian) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (chinese) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (korean) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (laotian) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (vietnamese) - Health And Human Services Agency
Legal
Related Categories
Parent category: Legal