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State of California - Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ELECTROCONVULSIVE TREATMENT (ECT), INFORMED CONSENT FORM

NO FIRME ESTE FORMULARIO SINO HASTA QUE TENGA TODA LA INFORMACION QUE DESEA

CON RESPECTO AL TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO (ECT – ELECTROCONVULSIVE

TREATMENT).

La naturaleza y gravedad de mi estado mental para el cual se ha recomendado el ECT, es

RECOMENDACION: Entiendo que el ECT es el proceso de pasar estimulación (corriente) eléctrica a través del

cerebro por unos segundos de modo adecuado para producir una convulsión. En mi caso, es posible que los

tratamientos se me darán ________ veces por semana durante _________ semanas, que no excedan de un total

de ________ tratamientos y sin que transcurran más de 30 días del primer tratamiento.

No se me darán

tratamientos adicionales sin mi consentimiento por escrito.

Se han considerado otros métodos de tratamiento y alternativas (tales como sicoterapia y/o medicamentos) y, al

presente, mi doctor no los recomienda porque

MEJORAMIENTO: Entiendo que el ECT puede acabar con o reducir Ia depresión, agitación y pensamientos

inquietantes. En mi caso, es posible que Ia mejoría sea permanente; que no haya mejoria, o que Ia mejoría dure

sólo unos cuantos meses. Sin este tratamiento, mi estado puede mejorar, empeorar o continuar con un ligera

cambio o sin cambio alguno.

RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS: Entiendo que hay división de opiniones en Io que respecta a Ia eficacia

de este tratamiento así como dudas de cómo funciona este procedimiento.

Entiendo, igualmente, que este tratamiento puede tener efectos secundarios breves: dolores de cabeza,

dolencia de los músculos y confusión.

Puede haber pérdida de Ia memoria que puede durar menos de una hora o es posible que resulte una pérdida

de Ia memoria esporádica permanentemente. La pérdida de Ia memoria y Ia confusión pueden aminorarse con el

uso unilateral (de un sólo lado) de estimulaciones (corrientes) eléctricas en el cerebro, en vez de recibir Ia

estimulación (corriente) de forma bilateral (en los dos lados).

Durante estos tratamientos se utilizarán anestesia y relajantes musculares para evitar lesiones a daños

accidentales. Se administrará oxigeno para reducir al mínimo el riesgo pequeño que existe de que pudiera ocurrir

un malfuncionamiento del corazón, pulmón, o cerebro o inclusive Ia muerte, como resultado de Ia anestesia o el

tratamiento.

Mi doctor indica que yo tengo las siguientes condiciones que aumentarán los riesgos en ml caso:

TENGO EL DERECHO DE ACEPTAR O RECHAZAR ESTE TRATAMIENTO. SI DOY MI CONSENTIMIENTO,

TENGO EL DERECHO DE REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO POR CUALQUIER RAZON, Y EN

CUALQUIER TIEMPO ANTES DE, O ENTRE TRATAMIENTOS.

El doctor ____________________________________ me ha explicado Ia infarmación que aparece arriba a mi

satisfacción. Por Io menos han transcurrido 24 horas desde que Ia información arriba mencionada me fue

explicada. He leido cuidadosamente, o se me ha leído este formulario y Io entiendo así como Ia información que se

me ha proporcionado.

POR LA PRESENTE DOY Ml CONSENTIMIENTO PARA ECT

Firma

Fecha y hora

Firma del testigo

DHCS 1800 SP (06/2013)

Form Dhcs 1800 - California Electroconvulsive Treatment (Ect), Informed Consent - Health And Human Services Agency