Form 5020 - Employer'S Report Of Occupational Injury Or Illness/form Dwc 1 - Workers' Compensation Claim Form Page 2
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4Workers’ Compensation Claim Form (DWC 1) & Notice of Potential Eligibility
Formulario de Reclamo de Compensación de Trabajadores (DWC 1) y Notificación de Posible Elegibilidad
If you are injured or become ill, either physically or mentally, because of
Si Ud. se lesiona o se enferma, ya sea físicamente o mentalmente, debido a
your job, including injuries resulting from a workplace crime, you may be
su trabajo, incluyendo lesiones que resulten de un crimen en el lugar de
entitled to workers’ compensation benefits. Attached is the form for filing
trabajo, es posible que Ud. tenga derecho a beneficios de compensación de
a workers’ compensation claim with your employer. You should read all
trabajadores.
Se adjunta el formulario para presentar un reclamo de
of the information below. Keep this sheet and all other papers for your
compensación de trabajadores con su empleador. Ud. debe leer toda la
records. You may be eligible for some or all of the benefits listed
información a continuación.
Guarde esta hoja y todos los demás
depending on the nature of your claim. If required you will be notified by
documentos para sus archivos. Es posible que usted reúna los requisitos
the claims administrator, who is responsible for handling your claim,
para todos los beneficios, o parte de éstos, que se enumeran, dependiendo
about your eligibility for benefits.
de la índole de su reclamo. Si se requiere, el administrador de reclamos,
quien es responsable por el manejo de su reclamo, le notificará sobre su
To file a claim, complete the “Employee” section of the form, keep one
elegibilidad para beneficios.
copy and give the rest to your employer. Your employer will then
complete the “Employer” section, give you a dated copy, keep one copy
Para presentar un reclamo, llene la sección del formulario designada para el
and send one to the claims administrator. Benefits can’t start until the
“Empleado,” guarde una copia, y déle el resto a su empleador. Entonces,
claims administrator knows of the injury, so complete the form as soon as
su empleador completará la sección designada para el “Empleador,” le dará
possible.
a Ud. una copia fechada, guardará una copia, y enviará una al
administrador de reclamos. Los beneficios no pueden comenzar hasta, que
Medical Care: Your claims administrator will pay all reasonable and
el administrador de reclamos se entere de la lesión, así que complete el
necessary medical care for your work injury or illness. Medical benefits
formulario lo antes posible.
may include treatment by a doctor, hospital services, physical therapy, lab
tests, x-rays, and medicines. Your claims administrator will pay the costs
Atención Médica: Su administrador de reclamos pagará toda la atención
directly so you should never see a bill. There is a limit on some medical
médica razonable y necesaria, para su lesión o enfermedad relacionada con
services.
el trabajo. Es posible que los beneficios médicos incluyan el tratamiento
por parte de un médico, los servicios de hospital, la terapia física, los
The Primary Treating Physician (PTP) is the doctor with the overall
análisis de laboratorio y las medicinas. Su administrador de reclamos
responsibility for treatment of your injury or illness. Generally your
pagará directamente los costos, de manera que usted nunca verá un cobro.
employer selects the PTP you will see for the first 30 days, however, in
Hay un límite para ciertos servicios médicos.
specified conditions, you may be treated by your predesignated doctor or
medical group. If a doctor says you still need treatment after 30 days, you
El Médico Primario que le Atiende-Primary Treating Physician PTP es
may be able to switch to the doctor of your choice. Different rules apply if
el médico con la responsabilidad total para tratar su lesión o enfermedad.
your employer is using a Health Care Organization (HCO) or a Medical
Generalmente, su empleador selecciona al PTP que Ud. verá durante los
Provider Network (MPN). A MPN is a selected network of health care
primeros 30 días. Sin embargo, en condiciones específicas, es posible que
providers to provide treatment to workers injured on the job. You should
usted pueda ser tratado por su médico o grupo médico previamente
receive information from your employer if you are covered by an HCO or
designado. Si el doctor dice que usted aún necesita tratamiento después de
a MPN. Contact your employer for more information. If your employer
30 días, es posible que Ud. pueda cambiar al médico de su preferencia. Hay
has not put up a poster describing your rights to workers’ compensation,
reglas differentes que se aplican cuando su empleador usa una
you may choose your own doctor immediately.
Organización de Cuidado Médico (HCO) o una Red de Proveedores
Médicos (MPN). Una MPN es una red de proveedores de asistencia médica
Within one working day after you file a claim form, your employer shall
seleccionados para dar tratamiento a los trabajadores lesionados en el
authorize the provision of all treatment, consistent with the applicable
trabajo. Usted debe recibir información de su empleador si su tratamiento
treating guidelines, for the alleged injury and shall continue to be liable
es cubierto por una HCO o una MPN.
Hable con su empleador para más
for up to $10,000 in treatment until the claim is accepted or rejected.
información.
Si su empleador no ha colocado un cartel describiendo sus
derechos para la compensación de trabajadores, Ud. puede seleccionar a su
Disclosure of Medical Records: After you make a claim for workers'
propio médico inmediatamente.
compensation benefits, your medical records will not have the same level
of privacy that you usually expect. If you don’t agree to voluntarily
Dentro de un día después de que Ud. Presente un formulario de reclamo, su
release medical records, a workers’ compensation judge may decide what
empleador autorizará todo tratamiento médico de acuerdo con las pautas de
records will be released. If you request privacy, the judge may "seal"
tratamiento aplicables a la presunta lesión y será responsable por $10,000
(keep private) certain medical records.
en tratamiento hasta que el reclamo sea aceptado o rechazado.
Payment for Temporary Disability (Lost Wages): If you can't work
Divulgación de Expedientes Médicos: Después de que Ud. presente un
while you are recovering from a job injury or illness, for most injuries you
reclamo para beneficios de compensación de trabajadores, sus expedientes
will receive temporary disability payments for a limited period of time.
médicos no tendrán el mismo nivel de privacidad que usted normalmente
These payments may change or stop when your doctor says you are able
espera.
Si Ud. no está de acuerdo en divulgar voluntariamente los
to return to work. These benefits are tax-free. Temporary disability
expedientes médicos, un juez de compensación de trabajadores
payments are two-thirds of your average weekly pay, within minimums
posiblemente decida qué expedientes se revelarán.
Si Ud. solicita
and maximums set by state law. Payments are not made for the first three
privacidad, es posible que el juez “selle” (mantenga privados) ciertos
days you are off the job unless you are hospitalized overnight or cannot
expedientes médicos.
work for more than 14 days.
Pago por Incapacidad Temporal (Sueldos Perdidos): Si Ud. no puede
Return to Work: To help you to return to work as soon as possible, you
trabajar, mientras se está recuperando de una lesión o enfermedad
should actively communicate with your treating doctor, claims
relacionada con el trabajo, Ud. recibirá pagos por incapacidad temporal
administrator, and employer about the kinds of work you can do while
para la mayoría de las lesions por un period limitado. Es posible que estos
recovering. They may coordinate efforts to return you to modified duty or
pagos cambien o paren, cuando su médico diga que Ud. está en condiciones
other work that is medically appropriate. This modified or other duty may
de regresar a trabajar. Estos beneficios son libres de impuestos. Los pagos
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