Form 5020 - Employer'S Report Of Occupational Injury Or Illness/form Dwc 1 - Workers' Compensation Claim Form Page 3
Download a blank fillable Form 5020 - Employer'S Report Of Occupational Injury Or Illness/form Dwc 1 - Workers' Compensation Claim Form in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form 5020 - Employer'S Report Of Occupational Injury Or Illness/form Dwc 1 - Workers' Compensation Claim Form with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3
4Workers’ Compensation Claim Form (DWC 1) & Notice of Potential Eligibility
Formulario de Reclamo de Compensación de Trabajadores (DWC 1) y Notificación de Posible Elegibilidad
be temporary or may be extended depending on the nature of your injury
por incapacidad temporal son dos tercios de su pago semanal promedio,
or illness.
con cantidades mínimas y máximas establecidas por las leyes estatales.
Los pagos no se hacen durante los primeros tres días en que Ud. no trabaje,
Payment for Permanent Disability: If a doctor says your injury or
a menos que Ud. sea hospitalizado una noche o no pueda trabajar durante
illness results in a permanent disability, you may receive additional
más de 14 días.
payments. The amount will depend on the type of injury, your age,
occupation, and date of injury.
Regreso al Trabajo: Para ayudarle a regresar a trabajar lo antes posible,
Ud. debe comunicarse de manera activa con el médico que le atienda, el
Supplemental Job Displacement Benefit (SJDB): If you were injured
administrador de reclamos y el empleador, con respecto a las clases de
after 1/1/04 and you have a permanent disability that prevents you from
trabajo que Ud. puede hacer mientras se recupera. Es posible que ellos
returning to work within 60 days after your temporary disability ends, and
coordinen esfuerzos para regresarle a un trabajo modificado, o a otro
your employer does not offer modified or alternative work, you may
trabajo, que sea apropiado desde el punto de vista médico. Este trabajo
qualify for a nontransferable voucher payable to a school for retraining
modificado u otro trabajo podría ser temporal o podría extenderse
and/or skill enhancement.
If you qualify, the claims administrator will
dependiendo de la índole de su lesión o enfermedad.
pay the costs up to the maximum set by state law based on your
percentage of permanent disability.
Pago por Incapacidad Permanente: Si el doctor dice que su lesión o
enfermedad resulta en una incapacidad permanente, es posible que Ud.
Death Benefits: If the injury or illness causes death, payments may be
reciba pagos adicionales. La cantidad dependerá de la clase de lesión, su
made to relatives or household members who were financially dependent
edad, su ocupación y la fecha de la lesión.
on the deceased worker.
Beneficio Suplementario por Desplazamiento de Trabajo: Si Ud. Se
It is illegal for your employer to punish or fire you for having a job
lesionó después del 1/1/04 y tiene una incapacidad permanente que le
injury or illness, for filing a claim, or testifying in another person's
impide regresar al trabajo dentro de 60 días después de que los pagos por
workers' compensation case (Labor Code 132a). If proven, you may
incapacidad temporal terminen, y su empleador no ofrece un trabajo
receive lost wages, job reinstatement, increased benefits, and costs and
modificado o alternativo, es posible que usted reúna los requisitos para
expenses up to limits set by the state.
recibir un vale no-transferible pagadero a una escuela para recibir un nuevo
entrenamiento y/o mejorar su habilidad. Si Ud. reúne los requisitios, el
You have the right to disagree with decisions affecting your claim. If you
administrador de reclamos pagará los gastos hasta un máximo establecido
have a disagreement, contact your claims administrator first to see if you
por las leyes estatales basado en su porcentaje de incapacidad permanente.
can resolve it. If you are not receiving benefits, you may be able to get
State Disability Insurance (SDI) benefits. Call State Employment
Beneficios por Muerte: Si la lesión o enfermedad causa la muerte, es
Development Department at (800) 480-3287.
posible que los pagos se hagan a los parientes o a las personas que viven en
el hogar y que dependían económicamente del trabajador difunto.
You can obtain free information from an information and assistance
officer of the State Division of Workers' Compensation (DWC), or you
Es ilegal que su empleador le castigue o despida, por sufrir una lesión o
can hear recorded information and a list of local offices by calling (800)
enfermedad en el trabajo, por presentar un reclamo o por testificar en el
736-7401. You may also go to the DWC website at
caso de compensación de trabajadores de otra persona. (El Codigo Laboral
sección 132a.) De ser probado, usted puede recibir pagos por pérdida de
You can consult with an attorney. Most attorneys offer one free
sueldos, reposición del trabajo, aumento de beneficios y gastos hasta los
consultation. If you decide to hire an attorney, his or her fee will be taken
límites establecidos por el estado.
out of some of your benefits. For names of workers' compensation
attorneys, call the State Bar of California at (415) 538-2120 or go to their
Ud. tiene derecho a no estar de acuerdo con las decisiones que afecten su
web site at
reclamo.
Si Ud. tiene un desacuerdo, primero comuníquese con su
administrador de reclamos para ver si usted puede resolverlo. Si usted no
está recibiendo beneficios, es posible que Ud. pueda obtener beneficios del
Seguro Estatal de Incapacidad (SDI). Llame al Departamento Estatal del
Desarrollo del Empleo (EDD) al (800) 480-3287.
Ud. puede obtener información gratis, de un oficial de información y
asistencia, de la División Estatal de Compensación de Trabajadores
(Division of Workers’ Compensation – DWC) o puede escuchar
información grabada, así como una lista de oficinas locales llamando al
(800) 736-7401. Ud. también puede consultar con la pagína Web de la
DWC en
Ud. puede consultar con un abogado. La mayoría de los abogados
ofrecen una consulta gratis. Si Ud. decide contratar a un abogado, los
honorarios serán tomados de algunos de sus beneficios. Para obtener
nombres de abogados de compensación de trabajadores, llame a la
Asociación Estatal de Abogados de California (State Bar) al (415) 538-
2120, ó consulte con la pagína Web en
Rev. 6/10
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Business