Form 5020 - Employer'S Report Of Occupational Injury Or Illness/form Dwc 1 - Workers' Compensation Claim Form Page 4

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State of California
Estado de California
Department of Industrial Relations
Departamento de Relaciones Industriales
DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
DIVISION DE COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR
PETITION DEL EMPLEADO PARA DE COMPENSACIÓN DEL
WORKERS’ COMPENSATION CLAIM FORM (DWC 1)
TRABAJADOR (DWC 1)
Empleado:
“Empleado”
Employee: Complete the “Employee” section and give the form to
Complete la sección
y entregue la forma a su
“Recibo Temporal del
your employer. Keep a copy and mark it “Employee’s Temporary
empleador. Quédese con la copia designada
Receipt” until you receive the signed and dated copy from your em -
Empleado”
hasta que Ud. reciba la copia firmada y fechada de su empleador.
ployer. You may call the Division of Workers’ Compensation and
(800) 736-
Ud. puede llamar a la Division de Compensación al Trabajador al
hear recorded information at (800) 736-7401. An explanation of work-
7401 para oir información gravada
.
En la hoja cubierta de esta
ers' compensation benefits is included as the cover sheet of this form.
forma esta la explicatión de los beneficios de compensación al trabajador.
You should also have received a pamphlet from your employer de-
Ud. también debería haber recibido de su empleador un folleto describiendo los
scribing workers’ compensation benefits and the procedures to obtain
benficios de compensación al trabajador lesionado y los procedimientos para
them.
obtenerlos.
Any person who makes or causes to be made any knowingly false
Toda aquella persona que a propósito haga o cause que se produzca
or fraudulent material statement or material representation for
cualquier declaración o representación material falsa o fraudulenta con el
the purpose of obtaining or denying workers’ compensation bene-
fin de obtener o negar beneficios o pagos de compensación a trabajadores
fits or payments is guilty of a felony.
lesionados es culpable de un crimen mayor “felonia”.
Empleado—complete esta sección y note la notación arriba.
Employee—complete this section and see note above
1.
Name. Nombre. _____________________________________________Today’s Date. Fecha de Hoy.
___________________________________
2.
Home Address. Dirección Residencial. _______________________________________________________________________________________
3.
City. Ciudad. _______________________________________ State. Estado. __________________
Zip. Código Postal. ___________________
4.
Date of Injury. Fecha de la lesión (accidente). ________________________ Time of Injury. Hora en que ocurrió. _________a.m. ________p.m.
5.
Address and description of where injury happened. Dirección/lugar dónde occurió el accidente. _________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
6.
Describe injury and part of body affected. Describa la lesión y parte del cuerpo afectada. _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
7.
Social Security Number. Número de Seguro Social del Empleado.
_______________________________________________________________
8.
Signature of employee. Firma del empleado.
_________________________________________________________________________________
Empleador—complete esta sección y note la notación abajo.
Employer—complete this section and see note below.
9.
Name of employer. Nombre del empleador. ___________________________________________________________________________________
10. Address. Dirección. _____________________________________________________________________________________________________
11. Date employer first knew of injury. Fecha en que el empleador supo por primera vez de la lesión o accidente. _____________________________
12. Date claim form was provided to employee. Fecha en que se le entregó al empleado la petición. _________________________________________
13. Date employer received claim form. Fecha en que el empleado devolvió la petición al empleador. _______________________________________
14. Name and address of insurance carrier or adjusting agency. Nombre y dirección de la compañía de seguros o agencia adminstradora de seguros.
_______________________________________________________________________________________________________________________
15. Insurance Policy Number. El número de la póliza de Seguro. _____________________________________________________________________
16. Signature of employer representative. Firma del representante del empleador. _______________________________________________________
17. Title. Título. _____________________________________ 18. Telephone. Teléfono. _______________________________________________
Empleador:
Employer: You are required to date this form and provide copies to
Se requiere que Ud. feche esta forma y que provéa copias a su com-
your insurer or claims administrator and to the employee, dependent
pañía de seguros, administrador de reclamos, o dependiente/representante de recla-
or representative who filed the claim within one working day of
un día
mos y al empleado que hayan presentado esta petición dentro del plazo de
receipt of the form from the employee.
hábil
desde el momento de haber sido recibida la forma del empleado.
SIGNING THIS FORM IS NOT AN ADMISSION OF LIABILITY
EL FIRMAR ESTA FORMA NO SIGNIFICA ADMISION DE RESPONSABILIDAD
Employer copy/Copia del Empleador
Employee copy/ Copia del Empleado
Claims Administrator/Administrador de Reclamos
Temporary Receipt/Recibo del Empleado
6/10 Rev.

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