Advance Directive To Physicians (Page 2 of 3) in pdf

i n c u r a b l e a n d i r r e v e r s i b l e c o n d i t i o n i n w h i c h I a m me d i c a l l y a s s e s s e d w i t h i n

r e a s o n a b l e me d i c a l

j u d g me n t a s h a v i n g n o r e a s o n a b l e p r o b a b i l i t y o f r e c o v e r y f r o m a n i r r e v e r s i b l e c o ma o r p e r s i s t e n t

v e g e t a t i v e s t a t e .

( b )

I n t h e a b s e n c e o f my a b i l i t y t o g i v e d i r e c t i o n s r e g a r d i n g t h e u s e o f s u c h

l i f e s u s t a i n i n g t r e a t me n t , i t i s my i n t e n t i o n t h a t t h i s d i r e c t i v e s h a l l b e h o n o r e d b y my f a mi l y a n d

p h y s i c i a n ( s ) a s t h e f i n a l e x p r e s s i o n o f my l e g a l r i g h t t o r e f u s e me d i c a l o r s u r g i c a l t r e a t me n t a n d I

a c c e p t t h e c o n s e q u e n c e s o f s u c h r e f u s a l . I f a n o t h e r p e r s o n i s a p p o i n t e d t o ma k e t h e s e

d e c i s i o n s f o r me , w h e t h e r t h r o u g h a d u r a b l e p o w e r o f a t t o r n e y o r o t h e r w i s e , I r e q u e s t t h a t t h e

p e r s o n b e g u i d e d b y t h i s d i r e c t i v e a n d a n y o t h e r c l e a r e x p r e s s i o n s o f my d e s i r e s .

( c )

I f I a m d i a g n o s e d t o b e i n a t e r mi n a l c o n d i t i o n o r i n a p e r ma n e n t u n c o n s c i o u s

c o n d i t i o n :

N u t r i t i o n :

_ _

I DO w a n t t o h a v e a r t i f i c i a l l y p r o v i d e d n u t r i t i o n .

J D x

I DO NOT w a n t t o h a v e a r t i f i c i a l l y p r o v i d e d n u t r i t i o n .

H y d r a t i o n :

_ _

I DO w a n t t o h a v e a r t i f i c i a l l y p r o v i d e d h y d r a t i o n .

J D x

I DO NOT w a n t t o h a v e a r t i f i c i a l l y p r o v i d e d h y d r a t i o n .

( d )

I u n d e r s t a n d t h e f u l l w e i g h t o f t h i s d i r e c t i v e , a n d I a m e mo t i o n a l l y a n d me n t a l l y

c a p a b l e t o ma k e t h e h e a l t h c a r e d e c i s i o n s c o n t a i n e d h e r e i n .

( e )

I u n d e r s t a n d t h a t b e f o r e I s i g n t h i s d i r e c t i v e , I c a n a d d t o o r d e l e t e f r o m o r

o t h e r w i s e c h a n g e t h e w o r d i n g o f t h i s d i r e c t i v e a n d t h a t I ma y a d d t o o r d e l e t e f r o m t h i s d i r e c t i v e

a t a n y t i me a n d t h a t a n y c h a n g e s mu s t b e c o n s i s t e n t w i t h s t a t e l a w o r f e d e r a l c o n s t i t u t i o n a l l a w

t o b e l e g a l l y v a l i d .

S i g n e d :

J o h n D o e

A d d r e s s :

1 0 0 Ma i n S t r e e t , N Y , N Y 1 0 0 0 0

E a c h o f u s p e r s o n a l l y k n o w s t h e p e r s o n ( t h e " d e c l a r e r " ) s i g n i n g h i s n a me a b o v e , a n d w e

b e l i e v e t h a t p e r s o n t o b e o f s o u n d mi n d . T h e s i g n a t u r e a b o v e w a s ma d e i n t h e p r e s e n c e o f b o t h

o f u s . N e i t h e r o f u s i s r e l a t e d t o t h e d e c l a r e r b y b l o o d o r ma r r i a g e n o r i s e i t h e r o f u s , t o o u r

k n o w l e d g e , e n t i t l e d t o a n y p o r t i o n o f t h e d e c l a r e r ' s e s t a t e u p o n t h e d e c l a r e r ' s d e a t h n o r d o e s

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