Releve De Retenue D'Impot / Withholding Statement - Burgeonvest Bick Page 2

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INSTRUCTIONS

Le Relevé de retenue d’impôt permet au courtier d’avoir les renseignements nécessaires sur le Titulaire de compte pour appliquer le taux approprié de retenue d’impôt sur les

revenus de source américaine. Généralement, les personnes non-américaines font l’objet d’un taux de retenue maximal sur les revenus d’intérêts et de dividendes de source

américaine. Si la documentation requise selon l’Internal Revenue Service est fournie, l’agent de retenue d’impôt (le courtier) appliquera un taux réduit de retenue à la source au lieu

du taux conventionnel. Le Titulaire de compte ou son représentant autorisé doit identifier tous les associés, membres et/ou bénéficiaires et fournir tous les renseignements

nécessaires permettant au courtier de déterminer le taux approprié de retenue à appliquer pour chacun.

•

Inscrire le nom et le numéro de compte du Titulaire de compte dans la partie supérieure du formulaire.

•

Pour tout associé, membre ou bénéficiaire qui est une personne américaine, remplir la section 1, en identifiant chaque personne américaine de l’entité; inscrire leur nom,

adresse, numéro de sécurité sociale (SSN) américain, type de client et leur pourcentage respectif d’allocation du Titulaire de compte. De plus, un formulaire W-9 doit être

rempli pour chaque personne américaine. Communiquer avec votre Conseiller en placement pour obtenir un exemplaire de ce formulaire.

•

Pour tout associé, membre ou bénéficiaire qui est une personne non-américaine, par exemple un Canadien, remplir la section 2, en identifiant chaque personne

non-américaine de l’entité; inscrire leur nom, adresse, type de client et leur pourcentage respectif d’allocation du Titulaire de compte. De plus, pour chaque associé, membre

ou bénéficiaire non-américain, un formulaire W-8BEN (pour les particuliers et les compagnies) ou un formulaire W-8IMY (pour les entités de conduits fiscaux) doit être rempli.

Communiquer avec votre Conseiller en placement pour obtenir un exemplaire de ces formulaires.

•

Ne pas remplir les espaces grisés.

Personne américaine ou non-américaine

Généralement, est considéré comme personne américaine tout citoyen américain et toute personne résidente des États-Unis aux fins fiscales. Une personne non-américaine est

celle qui n’est pas une personne américaine telle que définie précédemment.

INSTRUCTIONS

The Withholding Statement provides the broker with the required information of an Account holder in order to apply the correct rate of withholding tax on income generated from US

sources. Generally, non-U.S. persons are subject to a maximum withholding rate on U.S. income (interest and dividends). The withholding agent (the broker) may rely on completed

Internal Revenue Service documentation to apply a reduced rate of withholding at source, instead of the conventional rate. An authorized representative of the Account holder must

identify all the partners/members/beneficiaries and provide the required information in order for the broker to determine the correct withholding that would be applicable to each of

them.

•

Complete the top portion of the form with the Account holder’s name and account number.

•

For any partners/members/beneficiaries that are U.S. persons, complete section 1 listing each U.S. person of the entity; provide the name, address, social security number,

type of client and their respective allocation percentage of the Account holder. In addition, for each U.S. person, a W-9 form must be completed. Contact your Investment

Advisor to obtain this form.

•

For any partners/members/beneficiaries that are non-U.S. persons (e.g.: Canadians), complete section 2 listing each non-U.S. person of the entity; provide the name,

address, type of client and their respective allocation percentage of the Account holder. In addition, each non-U.S. partner/member/beneficiary must provide a completed

W-8BEN form (for individuals/corporations) OR a W-8IMY form (for flow-through entities). Contact your Investment Advisor to obtain these forms.

•

Do not complete the shaded areas.

Non-U.S. or U.S. person

Generally, a U.S. person includes a U.S. citizen and a person who is a US tax resident. A non-U.S. person is a person who is not a U.S. person per this definition.

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