F-10076as - Instrucciones Para Formulario De Solicitud (Seniorcare Application Instructions)
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8DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
STATE OF WISCONSIN
Division of Health Care Access and Accountability
F-10076AS (09/11)
Section 49.688, Wis. Stats.
Instrucciones para Formulario de Solicitud
El formulario de solicitud del programa SeniorCare es sólo para aquellas personas que estén solicitando
para el SeniorCare Prescription Drug Program. Esta solicitud no es válida para ningún otro programa
de beneficios.
Para ayuga con este formulario, comuníquese con la
Línea Directa de Servicio al Cliente de SeniorCare al 1-800-657-2038
(TTY y servicios de traducción disponibles)
Ayuda también puede ser disponible en la oficina para personas mayores, centro para personas mayores
(Senior Center) o centro de recursos para el envejecimiento local. (Aging Resource Center).
Información está disponible en la página de Internet del Department of Health Services en:
dhs.wisconsin.gov/seniorcare.
INFORMACIÓN IMPORTANTE
•
Se considera como fecha de la solicitud la fecha en la cual el programa SeniorCare recibe la
solicitud firmada y completada. La decisión sobre su elegibilidad para ingresar al programa
SeniorCare le será enviada en un plazo de 4 a 6 semanas. Las solicitudes que no estén completas
o firmadas no serán procesadas y serán devueltas.
•
Incluya $30 como cuota de inscripción por cada solicitante ($60 si tanto usted como su cónyuge
solicitan la inscripción en SeniorCare). Si no se recibe el pago de la cuota de inscripción al
momento de presentar la solicitud, la fecha de comienzo de su elegibilidad podrá retrasarse, Si
usted no reúne los requisitos para ser aceptado en el programa SeniorCare, se le devolverá el
monto de la cuota de inscripción en un plazo de 6 a 8 semanas.
•
Complete, firme y envíe por correo la solicitud junto con el pago de la cuota de inscripción a la
dirección que se indica en el formulario.
Si usted desea autorizar a un representante a solicitar por usted, comuníquese con la línea de Servicio al
Cliente de SeniorCare al 1-800-657-2038. Se le enviará la información y el formulario correspondiente.
CÓMO COMPLETAR ESTE FORMULARIO
1. Escriba CLARAMENTE en letras MAYÚSCULAS de imprenta. Utilice SOLAMENTE tinta azul
o negra. Rellene completamente los círculos que se encuentran junto a las respuestas
correspondientes.
2. Complete ambos lados de la solicitud y adjunte el pago de la cuota de inscripción correspondiente.
Si su solicitud está incompleta o contiene errores, es posible que un representante del Servicio al
Cliente de SeniorCare se comunique con usted para pedirle más información. Tenga en cuenta que
esto puede causar demoras en el procesamiento de su solicitud para el programa.
3. En la solicitud, suministre información sobre usted y su cónyuge (si su cónyuge vive en la misma
casa que usted.) No incluya información sobre otras personas que vivan en su casa.
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