Oca Official Form 960 - Autorizacion Para Divulgar Informacion Medica De Conformidad Con Hipaa
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1OCA Official Form No.: 960
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA DE CONFORMIDAD CON HIPAA
[Este formulario fue aprobado por el Departamento de Salud del estado de Nueva York]
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Número de Seguro Social
Dirección del paciente
Yo o mi representante autorizado, solicitamos que la información médica con relación a mi atención se divulgue como se establece en este
formulario:
De acuerdo con la Ley del estado de Nueva York y el Reglamento de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de
1996 (HIPAA), yo entiendo que:
1. Esta autorización pue de incluir la divulgación de información relacionada con las notas de TRATAMIENTO POR ABUSO DE
ALCOHOL y DROGAS, TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL, excepto las notas de psi coterapia e INFORMACIÓN
CONFIDENCIAL RELACIONADA CON EL VIH* solo si coloco mis iniciales en la línea adecuada en el punto 9(a). En caso de que
la información médica descrita a continuación incluya cualquiera de estos tipos de información y coloco mis iniciales en la línea en la
casilla del punto 9(a), yo autorizo específicamente la divulgación de esa información a la(s) persona(s) indicada(s) en el punto 8.
2. Si estoy autorizando la divulgación de i nformación relacionada con el VIH, tratamiento de alcohol o drogas o información de
tratamiento de salud m ental, el beneficiario tiene prohibido volver a divulgar esa i nformación sin mi autorización a m enos que se lo
permita la ley federal o estatal. Yo entiendo que tengo el derecho a solicitar una lista d e personas que pueden recibir o utilizar mi
información relacionada con el VI H sin autorización. Si soy víc tima de discriminación debido a la divulgación o intercam bio de
información relacionada con el VIH, me puedo comunicar con la División de Recursos Humanos del estado de Nueva York al (212) 480-
2493 o la Comisión de Derechos Humanos de la ciudad de Nueva York al (212) 306-7450. Estas agencias son responsables de proteger
mis derechos.
3. Yo tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento por escrito al s olicitarlo al proveedor de atención médica que se
indica a continuación. Entiendo que yo puedo revocar esta autorización excepto en la medida que se haya tomado alguna acción en base a
esta autorización.
4. Yo entiendo que firmar esta autorización es voluntario. Mi tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud o elegibilidad para los
beneficios no se condicionará en base a mi autorización de esta divulgación.
5. La información divulgada bajo esta autorización la podría volver a divulgar el receptor (excepto como se indica arriba en el punto 2), y
esta nueva divulgación podría ya no estar protegida por la ley federal o estatal.
6. ESTA AUTORIZACIÓN NO LE AUTORIZA DISCUTIR MI INFORMACIÓN MÉDICA O DE ATENCIÓN MÉDICA CON
NADIE MÁS QUE EL ABOGADO O LA AGENCIA DE GOBIERNO QUE SE ESPECIFICA EN EL PUNTO 9(b).
7. Nombre y dirección del proveedor médico o entidad para divulgar esta información:
8. Nombre y dirección de la(s) persona(s) o categoría de persona a quien se debe enviar estar información:
9(a). Información específica a divulgar:
Registro médico de (insertar fecha)
a (insertar fecha)
El registro medico completo, incluyendo historias clínicas del paciente, notas del consultorio (excepto las notas de psicoterapia),
resultados de análisis, estudios de radiología, radiografías, consultas, registros de facturación, registros de seguro y registros
enviados a usted por otros proveedores de atención médica.
Otro:
Incluye: (Indicar con iniciales)
Tratamiento de alcohol/drogas
Información de salud mental
Autorización para discutir información médica
Información relacionada con el VIH
(b) Coloque aquí sus iniciales
Yo autorizo
Iniciales
Nombre del proveedor individual de atención médica
para discutir mi información médica con mi abogado o con la agencia de gobierno que se indica aquí:
________________________________________________________________________________________
(Nombre del abogado/firma o nombre de la agencia de gobierno)
10. Razón para divulgar la información:
11. Fecha o evento en que rescindirá esta autorización:
A solicitud de una persona individual
Otro:
12. Si no es el paciente, nombre de la persona que firma el
13. Autoridad para firmar en nombre del paciente:
formulario:
Se completaron todos los puntos en este formulario y se respondieron mis preguntas sobre el mismo. Además, me proporcionaron una
copia del formulario.
Fecha:
Firma del paciente o representante autorizado por la ley.
*
El virus de inmunodeficiencia humana causa el SIDA. La Ley de salud pública del estado de Nueva York protege la información que
razonablemente podría identificar a alguien que tiene la infección o los síntomas del VIH y la información relacionada con los contactos
51-0102S (Rev. 11/13)
White – Record
Yellow – Member
de una persona.
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