Autorizacion Para Divulgar Informacion Y Registros Medicos Y Educativos
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3South Bend Community School Corporation
Special Education Department
215 S. Dr. Martin Luther King Jr. Blvd, South Bend, IN 46601
Ph: 574.393.6119 Fax: 574.283.8105
Autorización para Divulgar Información y Registros Médicos y Educativos
Nombre del Estudiante: ____________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________
ID Estudiantil:___________ Escuela: __________________________________ Grado: _______________
Yo autorizo a la Corporación Escolar de la Comunidad de South Bend (SBCSC—siglas en inglés) y a la
Agencia listada abajo a intercambiar entre ellos información y registros médicos y/o educativos (detallados más
particularmente abajo) acerca del estudiante nombrado arriba:
Persona de Contacto: __________________________________
Corporación Escolar de la Comunidad de South Bend
Escuela:_______________________________________
Teléfono:____________________ Fax: _________________
Agencia: _________________________________
Persona de Contacto: ____________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Teléfono: _______________________________________
Fax: _________________________________
Registros que la SBCSC divulgará: Por favor identifique los tipos de registros que divulgará la SBCSC con la
Agencia.
□ Registros médicos y de salud
□ Calificaciones, transcripciones, desempeño de curso
□ Registros de salud mental
□ Calificaciones de exámenes
□ Evaluaciones/informes siquiátricos
□ Registros de asistencia escolar
□ Evaluaciones/informes sicológicos
□ Registros disciplinarios
□ Registros de drogas/alcohol
□ Aplicaciones para becas y subvenciones
□ Informes de trabajador social
□ Registros de Educación Especial, incluyendo el
□ Registros de lenguaje/idioma
Plan de Educación Individual (IEP—siglas en
□ Registros de terapia ocupacional y/o física
inglés)
□ Correspondencia
□ Observaciones, valuaciones, y recomendaciones de
maestros, consejero, y personal.
□ Otro (por favor describa):
Al menos que sea indicado arriba de manera diferente, los registros que se intercambiarán son esos creados
entre
(mes/año) y
(mes/año).
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