Looking for a Medical Card Application Form Templates? Download it for free!

Coimisiún na Scrúdaithe Stáit

State Examinations Commission

Corr na Madadh, Baile Átha Luain, Co. na hIarmhí

Cornamaddy, Athlone, Co. Westmeath.

Telephone: +353-90-644 2877/2805/2802. Fax: +353-90-644 2807

Web:

E-mail:

financial@examinations.ie

SEC_MC1 – AN MUIREAR SÓISIALTA UILÍOCH – AN RÁTA LAGHDAITHE A

ÉILEAMH

Léigh, le do thoil, an bhileog Faisnéis Airgeadais d’Fhoireann na Scrúduithe ar Conradh (FS_03_2011)

sula gcomhlánaíonn tú an fhoirm seo. Comhlánaigh an fhoirm i mbloclitreacha, ach amháin an síniú.

Comhlánaigh Rannóg A agus Rannóg B nó C. Forchoimeádann CSS de cheart acu féin an t-eolas a

chuirtear i láthair a dheimhniú.

RANNÓG A. SONRAÍ PEARSANTA

Céadainm: _______________________________

Sloinne: ______________________________

(BLOCLITREACHA)

UIMHIR PSP

Seoladh:______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Fón póca: _______________________

R-phost: _______________________________________

RANNÓG B.

TEIDLÍOCHT AR RÁTA LAGHDAITHE MAR GHEALL AR CHÁRTA

LEIGHIS

Dearbhaím go bhfuil cárta leighis iomlán agam agus go bhfuil mé i dteideal laghdú ar an ardráta MSU. Is

iad seo a leanas sonraí an chárta agus tá fótachóip den chárta leis seo:

Uimhir an Chárta Leighis:

Arna eisiúint ag: ______________________________________________________________________

Bailí ó: __ / __ /____ Bailí go dtí: __ / __ / ____

Síniú: ______________________________________________Dáta: __ / __ / ____

RANNÓG C.

TEIDLÍOCHT AR RÁTA LAGHDAITHE MAR GHEALL AR AOIS

Dearbhaím go bhfuil mé 70 bliain d’aois nó os a chionn, nó go mbeidh mé 70 sa bhliain féilire reatha,

agus go bfhuil mé i dteideal laghdú ar an ardráta MSU. Is é dáta mo bhreithe, de réir mo theastais

bhreithe a bhfuil fótachóip de leis seo, ná:

Dáta Breithe:

_ _ lá de _______________________, _ _ _ _

Síniú: ______________________________________________

Dáta:

__ / __ / ____

Nótaí

• Daoine a bhfuil cárta leighis iomlán acu nó atá 70 bliain d’aois nó os a chionn, tá siad i dteideal ráta

laghdaithe MSU.

• Daoine a bhfuil Cárta an Achta um Leasú Sláinte acu, tá siad i dteideal na cearta céanna díolúine le

daoine a bhfuil cárta leighis iomlán acu.

• Ní bhaineann cárta leighis na Ríochta Aontaithe ná Thuaisceart Éirinn le hábhar anseo ach amháin

nuair a bhíonn deimhniú in éineacht leo go bhfuil an duine i dteideal díolúine ó chostais na n-oideas

dochtúra freisin.

• Ní fhágann Cárta Cuairte Dochtúra duine i dteideal ráta laghdaithe MSU.

• Ní chuirfear an ráta laghdaithe i bhfeidhm mura mbeidh fótachóip den chárta leighis bailí nó den

teastas breithe, cibé acu a bhaineann le hábhar, in éineacht leis an bhfoirm chomhlánaithe.

Ba chóir an fhoirm chomhlánaithe agus fótachóip den chárta leighis nó den teastas breithe a sheoladh ar ais

chuig Rannóg an Airgeadais (Fiosrúcháin faoi MSU) de Choimisiún na Scrúduithe Stáit ag an seoladh

thuas.

Sec_mc1 Universal Social Charge Reduced Rate Application Form - State Examinations Commission Page 2

Related Articles

Related forms

Related Categories