Formulario 943-X (Pr) - Adjuste A La Declaracion Federal Anual Del Patrono De Empleados Agricolas O Reclamacion De Reembolso (Spanish Version) Page 3

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Nombre (el de usted, no el de su negocio)
Número de identificación patronal (EIN)
Año natural corregido (AAAA)
Parte 4:
Explique las correcciones hechas para el año natural que está corrigiendo.
18.
Marque aquí si alguna de las correcciones que anotó en una línea incluye cantidades declaradas de menos y
cantidades declaradas en exceso. Explique toda cantidad declarada de menos y toda cantidad declarada en exceso
en la línea 20.
19.
Marque aquí si alguna de las correcciones tiene que ver con trabajadores reclasificados. Provea una explicación
en la línea 20.
20.
Tiene que proveer una explicación detallada sobre cómo determinó sus correcciones. Vea las instrucciones.
Parte 5:
Firme aquí. Tiene que completar las tres páginas de este formulario y firmarlo.
Bajo pena de perjurio, declaro que he radicado un Formulario 943-PR original y que he examinado esta planilla ajustada o reclamación de reembolso y todo
anexo o declaraciones que estén adjuntos y que, a mi leal saber y entender, son verídicos, correctos y completos. La declaración del preparador (que no sea
el contribuyente) está basada en toda información de la cual el preparador tenga conocimiento.
✗
Escriba su nombre en
Firme su
letra de molde aquí
nombre
Escriba su cargo en
aquí
letra de molde aquí
Mejor número de
teléfono donde
Fecha
/
/
llamarlo durante el día
Para uso exclusivo del preparador remunerado
Marque aquí si usted trabaja por cuenta propia
.
.
.
Nombre del preparador
PTIN
remunerado
Fecha
/
/
Firma del preparador
Nombre de la empresa
EIN
(o el suyo, si trabaja
por cuenta propia)
Núm. de
Dirección
teléfono
Código postal
Ciudad
Estado
(ZIP)
3
943-X (PR)
Página
Formulario
(Rev. 3-2015)

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