Instructions For Completing Blue Cross Blue Shield Of Michigan Individual Coverage Change Of Status Page 2

Contract number (

)

Subscriber name

Group number

13 digits required

Dental coverage confirmation (required)

          I have already purchased a Marketplace‐certified plan with pediatric dental     

          I will have purchased a Marketplace‐certified plan with pediatric dental coverage that

          coverage.

          begins on or before the date my medical plan coverage starts.

Member changes

Check reason for change below:

Check reason for removal of member below: 

Reason :             

          Marriage   

  Open enrollment

Reason :                 Death  

Enrolled in Medicare                  

                            

          Birth   

  Other  __________________________

                               Divorce   

Other  ________________________

Last name

First name

Middle 

Sex

Date of birth

Social Security number

Date of event

*Rel code

MM/DD/YYYY

initial

Spouse   

        Male

         Add            

                        

        Remove

        Female

Dependent 1 

        Male

         Add            

        Remove

        Female

Dependent 2   

        Male

         Add            

        Remove

        Female

Dependent 3  

        Male

         Add            

       

        Remove

        Female

 * Relationship codes:

A ‐ Child adoption in progress 

L ‐ Legal guardianship 

S ‐ Stepchild 

C ‐ Court order coverage 

N ‐ Biological or adopted child

SP ‐ Spouse

D ‐ Disabled child 

P ‐ Principal support 

Health status (required for the addition of any members older than 18)

During the past six months, has any new dependent age 18 and older been a regular tobacco user (four or more times per week excluding religious or ceremonial use)?* 

          Yes

       No

 If yes, whom?  _______________________________________________________________________________________________________________________

.

Coverage changes (choose the plan you want to enroll in)

2016 Medical 

          Blue Cross® Premier 

    Blue Cross® Premier

       Blue Cross® Premier 

       Blue Cross® Metro Detroit EPO         

          Blue Cross® Premier 

          

Platinum with Dental & Vision         

    

Gold

       

Gold Extra

       

Gold Extra

         

 Silver  

        

          Blue Cross® Premier 

    Blue Cross® Metro Detroit 

       Blue Cross® Metro Detroit 

       Blue Cross® Premier

          Blue Cross® Premier 

          

Silver Extra

    EPO 

Silver 

       EPO 

Silver Extra

       Silver Saver

         

 Bronze

         

                              HSA*

                HSA* 

Bl

C

® P

i

Bl

C

® M t

D t it

Bl

C

® P

i

Bl

C

® P

i

          Blue Cross® Premier 

    Blue Cross® Metro Detroit 

       Blue Cross® Premier 

          Blue Cross® Premier 

         

    EPO 

       

         

 Bronze with Primary Care visits

Bronze

Bronze Saver

 Value  

(

you must be age 29 or younger when the   

                HSA*

coverage starts or qualify for a hardship exemption)

 * HSA, Powered by HealthEquity

Exclusive provider organization (or EPO) is only available in Wayne, Oakland, Macomb, St. Clair, Livingston and Washtenaw counties

2016 Dental

          Blue Dental

SM

 PPO Standard*

          Blue Dental

SM

 PPO Standard with Vision*

              Blue Dental

SM

 PPO Plus Standard *

          Blue Dental

SM

 PPO Plus Standard with Vision *

          Blue Dental

 EPO Standard*

          Blue Dental

 EPO Standard with Vision*

              Blue Dental

 PPO Extra *

          Blue Dental

 PPO Extra with Vision *

SM

SM

SM

SM

          

Blue Dental

SM 

PPO Pediatric **

*  Available to all ages; benefits cover all ages.  Exclusive Provider Organization (or EPO) counties are listed on instruction page. 

**Available to all ages but the benefits only cover members through the end of the year they turn 19.  A member cannot be older than 18 on their effective date to receive benefits.  Members older than 18 can select this plan but will not 

have access to any benefits and will have a $0 rate premium.  

Other changes

Last name

First name

Middle initial

         Name change

        Address  

Residential address 

City

State

ZIP code

        change

Permanent

Alternate address 

City

State

ZIP code

Temporary

Home

Cell 

         Telephone number  

         change

Voluntary contract termination (signature of subscriber required)

         Please terminate this contract.  Termination date will be effective as of the receipt of this request, unless you specify a future termination date.  Requested date: ___ ________________

          Note: Without a qualifying event to enroll in coverage, termination of a policy may not allow you to enroll in another plan until the next open enrollment period, which starts in the fourth 

          quarter of each year.  

Signature (required)

I understand that a summary of benefits and coverage related to the coverage change requested is available at    I understand the summary of benefits and coverage is not a contract and that it provides only a general 

overview of coverage information and, if there is any difference or discrepancy between the summary of benefits and my applicable plan document (including certificates and riders), the plan document will control.  I consent to delivery of the 

summary of benefits and coverage electronically on the website.  I understand a paper copy is also available, free of charge, by calling Blue Cross Blue Shield of Michigan at 1‐888‐288‐2738.  This is a toll‐free number.  I verify that the 

qualifying  life event information provided on this form is true and correct to the best of my knowledge. 

(Blue Cross reserves the right to require additional documentation as proof of the event.)

_________/___________/__________

           ___________________________________________________________________________________

 Subscriber signature

Date

Agent information (completed by agent only). This will not change or add the agent of record.

Agent code

MA/GA code

Association/Chamber code

Managing agent/General agent/Agent signature

Blue Cross Blue Shield of Michigan is a nonprofit corporation and independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.

WP 2665 OCT 15