Form 83-105-04-8-1-000 - Mississippi Corporate Income And Franchise Tax Return - 2004 Page 2
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1
2Mississippi
Form 83-105-04-8-2-000 (Rev. 11/04)
Corporate Income and Franchise Tax Return
2004
Page 2
Corporate Information
1. DB A
2. Co unty locations in Mississippi .
3. Principal bu sin ess activity in Mississippi.
4. Principal bu sin ess activity everywhere.
5. Principal pro duct or service in Mississippi.
6. Principal pro duct or service everywhere.
7. Co nta ct person fo r this return.
8. Co nta ct person location and phon e.
(
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9. If final return, check reason and enter date effective:
Date
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Dissolving Mississippi Corporation
Withdrawing Non-Mississippi Corporation from State
Sold MS Assets
Merged
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Other :
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If you checked Sold or Merged, provide the following:
New company or owner's na me an d a ddress
FEIN
Phone
(
)
Former owner's forwardin g a ddress
Phone
(
)
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10a.
Is this corporation a partner/member in a partnership, LLP or LLC doing business in Mississippi?
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Yes
No
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If Yes, attach Mississippi Form K-1(s).
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10b.
Is this corporation the owner/member of a single member LLC doing business in Mississippi?
Yes
No
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Yes
No
11.
Has the corporation filed amended federal returns in the last three years?
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If Yes, list years.
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Yes
No
12.
Has the IRS made any changes to your taxable income in the last three years?
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If Yes, list years.
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If Line 11 and/or Line 12 was checked "Yes", has the corporation filed Mississippi amended returns for all years for
13.
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Yes
No
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which amended Federal return(s) were filed or changes to taxable income were made by the IRS?
Did this corporation file any prior year return in which it claimed 30% or 50% special federal depreciation allowance,
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14.
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Yes
No
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but did not make the appropriate adjustments to back out such depreciation in determining its income to this state?
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List of Officers - This schedule MUST be completed
President: Name and Home Address
Social Security Number
Ownership%
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Vice President: Name and Home Address
Social Security Number
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Treasurer: Name and Home Address
Social Security Number
Ownership%
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Secretary: Name and Home Address
Social Security Number
Ownership%
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