Nombre (el de usted, no el de su negocio)
Número de identificación patronal (EIN)
Trimestre corregido
(1, 2, 3, 4)
Año natural corregido (AAAA)
Parte 4:
Explique sus correcciones para este trimestre.
21. Marque aquí si alguna de las correcciones que anotó en una línea incluye cantidades declaradas de menos y cantidades
declaradas en exceso. Explique toda cantidad declarada de menos y toda cantidad declarada en exceso en la línea 23.
22. Marque aquí si alguna de las correcciones tiene que ver con empleados reclasificados. Provea una explicación en la línea 23.
23. Tiene que proveer una explicación detallada sobre cómo determinó sus correcciones. Vea las instrucciones.
Parte 5:
Firme aquí. Tiene que completar las tres páginas de este formulario y firmarlo.
Bajo pena de perjurio, declaro que he radicado un original del Formulario 941-PR y que he examinado esta planilla ajustada o reclamación, incluyendo los
anexos e informes adjuntos, y que, a mi leal saber y entender, son verídicos, correctos y completos. La declaración del preparador (que no es el
contribuyente) se basa en toda la información de la cual el preparador tiene conocimiento.
✗
Escriba su nombre en
Firme su
letra de molde aquí
nombre
Escriba su cargo en
aquí
letra de molde aquí
Mejor número de
Fecha
/
/
teléfono donde
llamarlo durante el día
Para uso exclusivo del preparador remunerado
Marque aquí si usted trabaja por cuenta propia .
.
Nombre del preparador
PTIN
Firma del preparador
Fecha
/
/
Nombre de la empresa
(o el suyo, si trabaja por
EIN
cuenta propia)
Dirección
Teléfono
Código postal
Ciudad
Estado
(ZIP)
3
941-X (PR)
Página
Formulario
(Rev. 4-2014)