Depatman Trezò – Internal Revenue Service (Sèvis Enpo sou Revni)
13614-C(HT)
Fòm
OMB #
Feyè pou pran enfòmasyon preliminè/entèvyou ak pou kontwòl travay ki fèt la
December 2011
1545-1964
Seksyon A. Ou dwe ranpli paj 1 a 3
Mèsi paske w pèmèt nou prepare deklarasyon taks sou revni ou. Se oumenm ki gen responsablite pou enfòmasyon ki nan
deklarasyon taks sou revni a; kifè, tanpri bay pwofesyonèl ki sètifye pou prepare deklarasyon taks sou revni a enfòmasyon
ki konplè ak egzak. Si w gen nenpòt kesyon, tanpri mande pwofesyonèl ki prepare deklarasyon taks sou revni pou ou a.
W ap bezwen:
•
Enfòmasyon sou taks ou, pa egzanp Fòm W-2, 1099, 1098.
•
Kat sekirite sosyal oswa lèt ITIN pou oumenm ansanm ak tout moun ki sou deklarasyon taks sou revni ou.
•
Pyès idantite w (pa egzanp, lisans pou kondui oswa lòt pyès idantifikasyon ki gen foto w ladan).
Pati I. Enfòmasyon pèsonèl ou
Èske w se sitwayen ameriken?
1. Prenon ou
Inisyal dezyèm prenon
Siyati
Wi
Non
Èske mari/madanm ou sitwayen
2. Non mari/madanm ou
Inisyal dezyèm prenon
Siyati
mari/madanm ou
ameriken?
Wi
Non
3. Adrès kote w resevwa lèt pa lapòs
# Apatman
Vil
Kòd postal
Eta
4. Enfòmasyon sou kouman pou kontakte ou
Telefòn:
Telefòn pòtab:
Imèl
5. Dat nesans ou
6. Tit ou nan travay la
Èske w:
7. Avèg dapre lalwa
Wi
Non
8. Andikape totalman epi pou tout tan
Wi
Non
9. Dat nesans mari/madanm ou
10. Tit travay mari/madanm ou
Èske mari/madanm
Wi
Non
11. A vèg dapre lalwa
12. Andikape totalman epi pou tout tan
Wi
Non
13. Èske gen nenpòt moun ki kapab mete w kòm depandan nan deklarasyon taks sou revni li?
Wi
Non
Pa Sèten
Pati II. Eta sivil ak enfòmasyon sou tout moun lakay ou
1. Nan dat ki te 31 desanm 2011, èske w te?
Selibatè
Marye : Èske w te abite ak mari/madanm ou pandan nenpòt ki pati nan sis dènye mwa 2010 yo?
Wi
Non
Divòse oswa separe devan lalwa : Dat dènye papye divòs la oswa akò pou pansyon alimantè :
Vèf/vèv : Ane lanmò mari/madanm ou :
2. Nan espas anba a, fè lis non tout moun ki te abite lakay ou pandan ane 2011 la (apade oumenm oswa mari/madanm ou). Epi mete non nenpòt moun
ki pat abite lakay ou, men ou te pran an chaj pandan ane 2011 la. Si w bezwen espas anplis, tanpri tcheke kazye sa a epi fè lis non yo nan paj 3.
Non (prenon, siyati) pa mete non
Dat nesans
Kisa moun lan
Kantite mwa
Sitwayen ameriken
Eta sivil
Elèv lekòl
Te resevwa
pa w ni non mari/madanm ou
(mm/jj/aa)
ye pou ou
moun lan te
oswa rezidan
nan dat ki
a plen tan
mwens pase
nan espas ki pi ba la a.
(pa egzanp,
fè lakay ou
Etazini, Kanada
te 31/12/11
pandan ane
$3700 kòm
pitit gason,
pandan ane
oswa Meksik
(S/M)
2011 lan
revni (wi/non)
manman, sè)
2011 lan
pandan ane 2011
(wi/non)
la (wi/non)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
•
Volontè ki ede nan preparasyon deklarasyon taks sou revni yo fòme pou bay bon kalite
sèvis epi yo pratike pi gwo estanda etik ki genyen yo.
•
Pou rapòte konpòtman imoral bay IRS, voye imèl ba nou nan wi.voltax@irs.gov oswa rele
nimewo telefòn gratis la 1-877-330-1205.
Pou tcheke nan ki pwen RANBOUSMAN ou lan ye, vizite “Where’s My Refund?”
(“Ki kote ranbousman m lan ye?”) nan oswa rele 1-800-829-1954 pou mande asistans.
13614-C(HT)
Catalog Number 58971A
Form
(12-2011)
1