Form Cse-1158a - Solicitud Para Revision De Atrasos
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1Clear The Form
Douglas A. Ducey
Michael Trailor
Governor
Director
DIVISION OF CHILD SUPPORT SERVICES
(602) 252-4045
P.O. BOX 40458
PHOENIX, ARIZONA 85067
SOLICITUD PARA REVISIÓN DE ATRASOS
If you speak and read only English, please call the office and ask
for a representative that speaks English.
Nombre__________________________________________________________ Número de teléfono ________________
Dirección _________________________________________________________________________________________
Ciudad_____________________________________________ Estado ___________________ Código postal_________
RE: Núm. de caso ATLAS ___________________________
Fecha de hoy _________________________________
No estoy de acuerdo con el saldo de pagos atrasados / de deudas del DCSS porque:
(marque todos que correspondan)
Se hicieron pagos directos al padre/madre con la custodia; estoy proporcionando copias de los cheques
cobrados o una Declaración Jurada de Recibo de Pagos Directos del padre/madre con la custodia.
El/la hijo/a (los/las hijos/as) está(n) emancipado/a(s), falleció(fallecieron) o fue(ron) adoptado/a(s). (Se
tiene que adjuntar pruebas)
No debo ningún pago atrasado de sustento de menores. (Se tiene que adjuntar pruebas.)
Se modificó mi orden judicial y los expedientes de DCSS no reflejan los cambios. (Se tiene que adjuntar
pruebas)
Se efectuó un cambio legal en la custodia; se adjunta la orden judicial.
Otro: _________________________________________________________________________________
Si hace falta, ocupe el dorso del documento para hacer una lista de las razones para su solicitud.
__________________________________________
Firma del solicitante
ENVÍE LOS FORUMULARIOS COMPLETOS A:
DCSS
P.O. Box 40458
Phoenix, AZ 85067
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI
y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de
Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información
Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios,
actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene
que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o
actividad. Esto significa por ejemplo que, si es necesario, el Departamento tiene que proporcionar intérpretes de lenguaje de señas
para personas sordas, un establecimiento con acceso para sillas de ruedas o material con letras grandes. También significa que el
Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender y participar en un programa o en una actividad,
incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su discapacidad le impedirá entender o participar en un
programa o actividad, por favor infórmenos lo antes posible de lo que usted necesita para acomodar su discapacidad. Para obtener
este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese a la División de Sustento para
Menores al 602-252-4045; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas con los servicios del DES está
disponible a solicitud del cliente.
FCSE0001 F0003
CSE-1158A FORPFS (08-17)
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