Form Cse-1156a - Affidavit Of Receipt Of Direct Payments Page 3

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Complete Form Cse-1156a - Affidavit Of Receipt Of Direct Payments with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

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AFFIDAVIT OF RECEIPT OF DIRECT PAYMENTS / AFIDÁVIT DEL RECIBO DE PAGOS DIRECTOS
DIRECT PAYMENTS MADE BY YEAR / PAGOS DIRECTOS EFECTUADOS POR AÑO:
YEAR/AÑO
YEAR/AÑO
YEAR/AÑO
January/Enero
January/Enero
January/Enero
February/Febrero
February/Febrero
February/Febrero
March/Marzo
March/Marzo
March/Marzo
April/Abril
April/Abril
April/Abril
May/Mayo
May/Mayo
May/Mayo
June/Junio
June/Junio
June/Junio
July/Julio
July/Julio
July/Julio
August/Agosto
August/Agosto
August/Agosto
September/Septiembre
September/Septiembre
September/Septiembre
October/Octubre
October/Octubre
October/Octubre
November/Noviembre
November/Noviembre
November/Noviembre
December/Diciembre
December/Diciembre
December/Diciembre
TOTAL
TOTAL
TOTAL
YEAR/AÑO
YEAR/AÑO
YEAR/AÑO
January/Enero
January/Enero
January/Enero
February/Febrero
February/Febrero
February/Febrero
March/Marzo
March/Marzo
March/Marzo
April/Abril
April/Abril
April/Abril
May/Mayo
May/Mayo
May/Mayo
June/Junio
June/Junio
June/Junio
July/Julio
July/Julio
July/Julio
August/Agosto
August/Agosto
August/Agosto
September/Septiembre
September/Septiembre
September/Septiembre
October/Octubre
October/Octubre
October/Octubre
November/Noviembre
November/Noviembre
November/Noviembre
December/Diciembre
December/Diciembre
December/Diciembre
TOTAL
TOTAL
TOTAL
YEAR/AÑO
YEAR/AÑO
YEAR/AÑO
January/Enero
January/Enero
January/Enero
February/Febrero
February/Febrero
February/Febrero
March/Marzo
March/Marzo
March/Marzo
April/Abril
April/Abril
April/Abril
May/Mayo
May/Mayo
May/Mayo
June/Junio
June/Junio
June/Junio
July/Julio
July/Julio
July/Julio
August/Agosto
August/Agosto
August/Agosto
September/Septiembre
September/Septiembre
September/Septiembre
October/Octubre
October/Octubre
October/Octubre
November/Noviembre
November/Noviembre
November/Noviembre
December/Diciembre
December/Diciembre
December/Diciembre
TOTAL
TOTAL
TOTAL
YEAR/AÑO
YEAR/AÑO
YEAR/AÑO
January/Enero
January/Enero
January/Enero
February/Febrero
February/Febrero
February/Febrero
March/Marzo
March/Marzo
March/Marzo
April/Abril
April/Abril
April/Abril
May/Mayo
May/Mayo
May/Mayo
June/Junio
June/Junio
June/Junio
July/Julio
July/Julio
July/Julio
August/Agosto
August/Agosto
August/Agosto
September/Septiembre
September/Septiembre
September/Septiembre
October/Octubre
October/Octubre
October/Octubre
November/Noviembre
November/Noviembre
November/Noviembre
December/Diciembre
December/Diciembre
December/Diciembre
TOTAL
TOTAL
TOTAL
CSE-1156AFORPF (12-17)
Page 3 of 4
P.O. BOX 40458, PHOENIX, AZ 85067-0458
Telephone (602) 252-4045 • Fax (602) 248-3126 •

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