Form Fa-001-K-S - Suplemento Para La Solicitud De Kidscare
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2FA-001-K-S (7-16)
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
Administración de Asistencia para Familias
SUPLEMENTO PARA LA SOLICITUD DE KIDSCARE
Nombre (Apellido, nombre, segundo nombre)
Núm. de Seg. Soc.
ID de la solicitud
Cobertura de Seguro Médico
Conteste las siguientes preguntas si usted solicita Asistencia Médica de AHCCCS para alguien menor de 19 años de edad.
¿Tienen derecho cualquier menor 19 años de edad en esta solicitud a recibir
beneficios de seguro médico de empleado Estatal (aunque elijan no
inscribirse) porque:
·
Un padre o padrastro (en o fuera del hogar) trabaja para una
Sí
No
agencia Estatal y tiene derecho a seguro médico mediante el
Estado de Arizona; o
·
El menor o su cónyuge trabaja para una agencia Estatal y tiene
derecho a seguro médico mediante el Estado de Arizona?
Nombre del menor
¿Han tenido cobertura de seguro médico en los últimos 90 días cualquier
menor de 19 años de edad?
Sí
No
·
En caso afirmativo, proporcione la siguiente información:
Nombre del menor
Nombre del titular de la póliza
Nombre de la compañía de seguros
Fecha final de
Número de grupo
Número de póliza
Núm. de teléfono de la compañía de seguros
cobertura
Vea al reverso para las declaraciones de EOE/ADA/LEP/GINA.
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