Form Fa-001-K-S - Suplemento Para La Solicitud De Kidscare Page 2
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2FA-001-K-S (7-16) - Reverso
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
Administración de Asistencia para Familias
CONTINUACIÓN DEL SUPLEMENTO PARA LA SOLICITUD DE KIDSCARE
¿Por qué se terminó la cobertura de seguro médico?
Cuesta demasiado
La cobertura fue mediante Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP por sus siglas en inglés), o mediante el Crédito
fiscal anticipado para las primas (APTC por sus siglas en inglés), o la Reducción de Costos Compartidos
Divorcio o muerte del padre
El empleador dejó de ofrecer cobertura para los dependientes
Otra:
__________________________________________________________________________________________________________
Si el costo del seguro médico es demasiado:
La prima mensual para cubrir a una persona es:
$
La prima mensual para cubrir a una familia es:
$
Se aprobó para el APTC porque se determinó que el seguro ofrecido por el empleador es prohibitivo.
¿Tiene una enfermedad crónica cualquiera de los menores de 19 años de edad
para los que usted solicita? (Una condición médica que requiere tratamiento
Sí
No
frecuente y continuo y que si no se trata de manera adecuada afectará gravemente
la salud en general de la persona).
En caso afirmativo, ¿quién y cuál es la enfermedad crónica?
Nombre del menor
Descripción de la enfermedad crónica
Primas
La mayoría de las personas no tienen que pagar una prima mensual para la Asistencia Médica de AHCCCS.
Entiendo que se me puede requerir pagar una prima si me inscribo en el programa KidsCare.
Algunas personas que tienen ingresos demasiados altos para cumplir con los requisitos de la Asistencia Médica de AHCCCS sin prima
mensual podrían recibirla al pagar una prima mensual. Si usted tiene que pagar una prima, las cantidades de las primas son:
De $10 a $70 para los participantes en el programa KidsCare.
DECLARACIÓN DE VERDAD:
Juro bajo pena de perjurio que las declaraciones dadas sobre las personas en mi hogar, los ingresos, los bienes, la propiedad y cualquier otra
información que le he dado al DES y a sus contratistas que se relaciona con mis derechos a beneficios es verdadera y correcta a mi leal saber y
entender, y que no me he reservado ninguna información.
FIRMA DEL SOLICITANTE
FECHA
PARA EL USO EXCLUSIVO DE LA AGENCIA
CASE NUMBER
SITE CODE
DATE COMPLETED
APPLICATION DATE
SIGNATURE OF DES OR TANF AGENCY EMPLOYEE WHO HELPED COMPLETE THE ASSISTANCE APPLICATION ADDENDUM
INTERVIEWER’S SIGNATURE
DATE
El USDA es un proveedor y empleador con igualdad de oportunidades • Agencias de DES/TANF son empleadores y
programas de igualdad de oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII)
y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de
Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por
Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión,
programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y
represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese
con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está
disponible a solicitud del cliente. • Free language assistance for DES services is available upon request.
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