Form Dd-525 - Solicitud Para La Determinacion De Elegibilidad
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5ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
DD-525 FORPDFS (9-17)
División de Discapacidades del Desarrollo
I.D. DE ASSISTS
SOLICITUD PARA LA DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD
NUEVA ELEGIBILIDAD
RECONSIDERAR LA ELEGIBILIDAD
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
NOMBRE (Apellido, Nombre, S.I.)
FEC.NAC.
SEXO
Masculino
Femenino
DOMICILIO
(Núm., calle, ciudad, estado, código postal)
DIRECCIÓN POSTAL:
SI ES DIFERENTE A LA ANTERIOR (Núm., calle, ciudad, estado, código postal)
CONDADO:
NÚM. DE TEL.
EMAIL:
ESTADO CIVIL
IDIOMA HABLADO POR EL SOLICITANTE
RAZA O ETNIA
Indígena de EE.UU. o de Alaska (Tribu)
Soltero/a
Inglés
Casado/a
Español
Asiática o Indígena de la Polinesia
Separados
Negra o Afroamericana (no hispana)
Otro
(especifique)
Divorciado/a
Hispánica o latina
Viudo/a
Otro:
N/A
Blanca no Hispana
¿ES USTED CIUDADANO DE LOS EE. UU. O EXTRANJERO CON RESIDENCIA PERMANENTE?
SÍ
NO
LUGAR DE ORIGEN (CIUDAD, ESTADO Y PAÍS)
NÚM. TOTAL DE PERSONAS EN EL HOGAR
INGRESO MENSUAL DEL SOLICITANTE
ANTERIORMENTE, ¿HA SOLICITADO SERVICIOS DE DDD? (Si es así, por favor especifique)
SÍ
NO
CUANDO:
DONDE:
SI POR LO MENOS TIENE 18 AÑOS DE EDAD AHORA, O CUMPLIRÁ LOS 18 DENTRO DE LOS PRÓXIMOS 12
MESES, LE DESEARÍA INSCRIBIRSE PARA VOTAR?
SÍ
NO
N/A
PADRES
NOMBRE (Apellido, Nombre, S.I.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Voluntario)
DIRECCIÓN POSTAL
NÚM. DE TEL.
(NÚM., CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL)
IGUAL QUE EL SOLICITANTE
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR
NÚM. DE TEL.
(NÚM., CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL)
NOMBRE (Apellido, Nombre, S.I.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Voluntario)
DIRECCIÓN POSTAL
NÚM. DE TEL.
(NÚM., CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL)
IGUAL QUE EL SOLICITANTE
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR
NÚM. DE TEL.
(NÚM., CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL)
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