Dhcs 1807 Sp - California Autorizacion De Divulgacion De Informacion Protegida De La Salud E Informacion Confidencial - Health And Human Services Agency Page 3
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4State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Unidad de Servicios del Defensor
AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN
Regla de Privacidad de la HIPAA,
DE INFORMACIÓN PROTEGIDA DE LA SALUD
Título 45 del C.F.R.,
E INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
Sección 164.508
Código de Asistencia Social e
Instituciones,
Sección 5328 (c)
______________________________________________________________________________________________
Al firmar esta autorización:
• Autorizo el uso o la divulgación de mi información protegida de la salud e información
confidencial como se describe anteriormente con el objetivo mencionado. Entiendo que
esta autorización es voluntaria.
• Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.
• Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento al enviar una carta
firmada dirigida a la Unidad de Servicios del Defensor, ubicada en 1 00
, 72.220
Sacramento, CA 95814, que indique mi deseo de revocar esta autorización de
divulgación de mi información protegida de la salud e información confidencial. Entiendo
que puedo enviar mi carta de revocación firmada a la dirección de correo electrónico de
la Unidad de Servicios del Defensor,
mbudsm n@dh
.ca.gov. Si se revoca, la
autorización caducará el día que se reciba la solicitud o en la fecha especificada en la
carta de revocación [Título 45 del C.F.R., § 164.508(c)(2)(ii) y Código Civil, § 56.11(h)] Si
no se revoca, caducará al cumplirse (marque uno):
6 meses
Un año o
Especificar Fecha __________
Fecha:
Firma del Cliente
Mes
Día
Año
Fecha:
Firma del Padre/Tutor/Albacea, si Corresponde
Mes
Día
Año
Fecha:
DHCS 1807 SP (06/2013)
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