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State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

필요한 시민권 증명서 또는 신원 증명서

미국 시민권자 또는 국적자인

Medi-Cal 신청인 및 수혜자용

새로 제정된 법에 의하면, 미국 시민권자 또는 국적자인 대부분의 Medi-Cal 신청인과 수혜자는 시민권

증명서 및 신원 증명서를 제출해야 합니다.

아래에 표시된 정보를 _____________까지 제공하십시오.

신청인 또는 수혜자의 이름

(이름-중간 이름-성):

위의 사람은 정보 제출 요건이 면제 또는 충족되었습니다. 다른 증명서를 제출할 필요가 없습니다.

위의 사람에 대한 신원 증명서를 제출하십시오.

위의 사람에 대한 시민권 증명서를 제출하십시오.

위의 사람에 대한 시민권 증명서 및 신원 증명서를 제출하십시오.

위의 사람에 대한 출생 기록을 찾을 수 없었습니다. 위의 사람이 캘리포니아 주에서 태어난 경우에는 동봉한

캘리포니아 출생 기록 신청서(Request for California Birth Record) 양식을 작성하여 제출하십시오.

신청인 또는 수혜자의 이름

(이름-중간 이름-성):

위의 사람은 정보 제출 요건이 면제 또는 충족되었습니다. 다른 증명서를 제출할 필요가 없습니다.

위의 사람에 대한 신원 증명서를 제출하십시오.

위의 사람에 대한 시민권 증명서를 제출하십시오.

위의 사람에 대한 시민권 증명서 및 신원 증명서를 제출하십시오.

위의 사람에 대한 출생 기록을 찾을 수 없었습니다. 위의 사람이 캘리포니아 주에서 태어난 경우에는 동봉한

캘리포니아 출생 기록 신청서(Request for California Birth Record) 양식을 작성하여 제출하십시오.

신청인 또는 수혜자의 이름

(이름-중간 이름-성):

위의 사람은 정보 제출 요건이 면제 또는 충족되었습니다. 다른 증명서를 제출할 필요가 없습니다.

위의 사람에 대한 신원 증명서를 제출하십시오.

위의 사람에 대한 시민권 증명서를 제출하십시오.

위의 사람에 대한 시민권 증명서 및 신원 증명서를 제출하십시오.

위의 사람에 대한 출생 기록을 찾을 수 없었습니다. 위의 사람이 캘리포니아 주에서 태어난 경우에는 동봉한

캘리포니아 출생 기록 신청서(Request for California Birth Record) 양식을 작성하여 제출하십시오.

현재 위에 요청된 정보가 없으나 입수하려고 노력 중인 경우에는 저희에게 알려 주십시오. 각 지역의 사회 복지

사무소에 연락하거나 동봉한 시민권 증명서 입수를 위한 정당한 노력에 대한 진술서(Affidavit of Reasonable

Effort to Get Proof of Citizenship) 양식을 작성하여 제출하십시오.

카운티 작성란.

County fills out this box.

Case No:

Case Name:

DHCS 0006 (Korean) (08/07)

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Dhcs 0006 - California Proof Of Citizenship Or Identity Needed (Korean) - Health And Human Services Agency