Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Dhcs 7098 - California Pagsusuri Upang Manatiling Malusug - Health And Human Services Agency

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Pagsusuri upang

Manatiling Malusug

(Staying Healthy Assessment)

0 – 6 Buwan

Pangalan ng Bata (una at apilyedo)

Petsa ng

Kasalukuyang

Nasa Child/Day Care?

Babae

(0 – 6 Months)

Kapanganakan

Petsa

Hindi

Lalaki

Taong Sumasagot sa Form

Kailangan mo ba ng

Magulang

Kamag-anak

Kaibigan

tulong sa Form?

Taga-abay

Ibang Tao (Pangalanan)

Hindi

Kailangan ang

Interpreter?

Paki sagot lahat ng mga katanungan sa form na ito sa lahat ng iyong makakaya. Bilugan

Hindi

“Huwag Sagutin” kung hindi mo alam ang sagot o ayaw mong sumagot. Siguradohing

makipag-usap sa doktor kung meron kang katanungan sa anumang bagay sa pormang ito.

Huwag

Ang iyong mga kasagutan ay maproprotektahan bilang bahagi ng iyong rekord medikal.

Hindi

Sagutin

Clinic Use Only:

N u t r i t i o n

Pinapasuso mo ba ang iyong sanggol?

Huwag

Hindi

Breastfeeds baby?

Yes

Sagutin

Skip

P h y s i c a l A c t i v i t y

Nag-aalala ka ba tungkol sa timbang ng iyong sanggol?

Huwag

Hindi

Concerned about baby’s weight?

Yes

Sagutin

Skip

Ang iyong sanggol ba ay nanunuod ng TV?

Huwag

Baby watches any TV?

Yes

Hindi

Skip

Sagutin

S a f e t y

Ang bahay mo ba ay mayroong gumaganang detektor ng

usok?

Huwag

Yes

Home has working smoke detector?

Hindi

Skip

Sagutin

Binabaan mo na ba ang temperatura ng iyong tubig sa

low-warm (mas mababa keysa sa 120 degrees)?

Yes

Water temperature turned down to low-warm?

Skip

Huwag

Hindi

Sagutin

Kung ang iyong bahay ay mayroong mas marami kaysa

sa isang palapag, mayroon ka bang mga safety guards na

Yes

nasa mga bintana at gate para sa mga hagdanan?

Huwag

Skip

Safety guards on window and gates for stairs in multi-level home?

Hindi

Sagutin

Ang iyong bahay ba ay may mga kagamitang panglinis,

mga medikal, at mga posporo na naka kandado?

Huwag

Yes

Cleaning supplies, medicines and matches locked away?

Hindi

Skip

Sagutin

Ang iyong bahay ba ay mayroong numero ng telepono ng

Poison Control Center (800-222-1222) na naisulat sa

Yes

Huwag

telepono?

Skip

Home has phone # of the Poison Control Center posted by phone?

Hindi

Sagutin

Palagi mo bang pinapatulog ang iyong sanggol sa

pamamagitan ng kanyang likod?

Yes

Always puts baby to sleep on her/his back?

Skip

DHCS 7098 A TAGALOG (Rev 12/14)

SHA (0 – 6 Months)

Page 1 of 2

Form Dhcs 7098 - California Pagsusuri Upang Manatiling Malusug - Health And Human Services Agency

Related Articles

Related forms

Related Categories