Form Mc 0021 - Medi-Cal To Healthy Families Bridging Consent (Farsi)
ADVERTISEMENT
1State of California – Health and Human Service Agency
Department of Health Care Services
ﻧﺸﺎﻧﯽ ﺑﺮﮔﺸﺖ ﺑﺨﺸﺪارﯼ
از
اﻃﻼﻋﺎت
ﺑﺮاﯼ اﻧﺘﻘﺎل
ﻓﺮم رﺿﺎﻳﺖ
HEALTHY FAMILIES
ﺑﻪ
MEDI-CAL
Medi-Cal Recipient Address
___
:
ﺷﻤﺎرﻩ اﻃﻼﻋﻴﻪ
___
:
ﺷﻤﺎرﻩ ﭘﺮوﻧﺪﻩ
___
: ﯽ
ﻣﺄﻣﻮر رﺳﻴﺪﮔ
اﺳﻢ
___
: ﯽ
ﺷﻤﺎرﻩ ﻣﺄﻣﻮر رﺳﻴﺪﮔ
___
: ﯽ
ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺄﻣﻮر رﺳﻴﺪﮔ
___
: ﯼ
ﺳﺎﻋﺎت ادار
___
: ﯼ
اﻃﻼﻋﻴﻪ ﺑﺮا
ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺧﺎﻧﻮادﻩ
)
Healthy Families Program
ﮐﻢ هﺰﻳﻨﻪ از ﻃﺮﻳﻖ
ﯽ
ﭘﻮﺷﺶ درﻣﺎﻧ
ﯼ
ﺷﻤﺎ ﮐﻪ در ﺑﺎﻻ ذﮐﺮ ﺷﺪﻧﺪ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﺮا
(
ﻓﺮزﻧﺪان
)
ﻓﺮزﻧﺪ
ﯼ
را ﺑﺮا
ﺑﺪون ﺳﻬﻤﻴﻪ هﺰﻳﻨﻪ
Medi-Cal
،ﮐﻨﻴﺪ
درﺧﻮاﺳﺖ
HFP
ﯼ
داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﻴﺪ ﺗﺎ ﺑﺮا
ﯽ
اﻳﻨﮑﻪ وﻗﺖ ﮐﺎﻓ
ﯼ
ﺑﺮا
.
واﺟﺪ ﺷﺮاﻳﻂ ﺑﺎﺷﻨﺪ
(HFP)
(
ﺳﺎﻟﻢ
ﯼ
هﺎ
ارﺳﺎل ﺧﻮاهﻴﻢ ﮐﺮد وﻻزم ﻧﺨﻮاهﺪ ﺑﻮد ﮐﻪ
HFP
ﯼ
اﮔﺮ رﺿﺎﻳﺖ ﺑﺪهﻴﺪ، اﻃﻼﻋﺎت در ﻣﻮرد ﭘﺮوﻧﺪﻩ ﺷﻤﺎ را ﺑﺮا
.
ﺧﻮاهﻨﺪ ﮐﺮد
درﻳﺎﻓﺖ
ﯽ
ﻳﮏ ﻣﺎﻩ ﺗﻘﻮﻳﻤ
.
ﺗﺴﻠﻴﻢ ﮐﻨﻴﺪ
HFP
را ﺑﻪ
ﯼ
ﺪﻳﺪ
درﺧﻮاﺳﺖ ﻧﺎﻣﻪ ﺟ
:
ﺷﻮﻧﺪ
ﯽ
ﺷﺎﻣﻞ ﻣﻮارد زﻳﺮ ﻣ
HFP
ﯼ
ﻣﺰاﻳﺎ
•
. ﯽ
و ﭼﺸﻢ ﭘﺰﺷﮑ
ﯽ
دﻧﺪاﻧﭙﺰﺷﮑ
،ﯽ
درﻣﺎﻧ
ﯼ
ﮔﺰﻳﻨﺶ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ هﺎ
•
.
هﺮﺧﺎﻧﻮادﻩ در ﻣﺎﻩ
ﯼ
ﺑﺮا
$45
هﺮ ﮐﻮدﮎ در ﻣﺎﻩ ﺗﺎ ﺣﺪاﮐﺜﺮ
ﯼ
ﺑﺮا
$4
از
،
ﺣﻖ ﺑﻴﻤﻪ ﻣﺎهﺎﻧﻪ ﭘﺎﻳﻴﻦ
•
.
ارد
وﺟﻮد ﻧﺪ
( ﯽ
از ﻗﺒﻴﻞ ﻣﺎﻳﻪ ﮐﻮﺑ
)
ﯼ
ﭘﻴﺸﮕﻴﺮ
ﺧﺪﻣﺎت
ﯼ
ﭘﺮداﺧﺖ ﻣﺸﺘﺮﮎ ﺑﺮا
•
.
دﻳﮕﺮ در ﻣﻄﺐ و ﻧﺴﺨﻪ هﺎ
ﯼ
وﻳﺰﻳﺖ هﺎ
ﯼ
ﭘﺮداﺧﺖ ﻣﺸﺘﺮﮎ ﺑﺮا
$5
.
ﺧﻮاهﺪ ﭘﺬﻳﺮﻓﺖ
HFP
ﯼ
ﺷﻤﺎ را ﺑﻪ ﻋﻨﻮان درﺧﻮاﺳﺖ ﺑﺮا
Medi-Cal
اﻃﻼﻋﺎت
HFP
،ارﺳﺎل ﮐﻨﻴﻢ
HFP
ﯼ
اﮔﺮ رﺿﺎﻳﺖ ﺑﺪهﻴﺪ ﮐﻪ ﭘﺮوﻧﺪﻩ ﺷﻤﺎ را ﺑﺮا
ﺎ ﺑﻪ ﺷﻤﺎ اﻃﻼع دهﺪ ﮐﻪ ﺑﻪ ﭼﻪ
ﺷﻤﺎ ﺗﻤﺎس ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺗ
ﺳﭙﺲ ﺑﺎ
HFP
.
را ﭘﺮ ﮐﻨﻴﺪ
HFP
اﮔﺮ رﺿﺎﻳﺖ ﺑﺪهﻴﺪ، ﻻزم ﻧﺨﻮاهﺪ ﺑﻮد ﮐﻪ ﻳﮏ درﺧﻮاﺳﺖ ﻧﺎﻣﻪ ﺟﺪﻳﺪ
.
ﺪ ﺑﻮد
ﺷﻤﺎ ﻧﻴﺎز ﺧﻮاه
(
ﻓﺮزﻧﺪان
)
ﻓﺮزﻧﺪ
ﺛﺒﺖ ﻧﺎم
ﯼ
ﺑﺮا
دﻳﮕﺮﯼ
اﻃﻼﻋﺎت
دهﻢ ﮐﻪ اﻃﻼﻋﺎت ﭘﺮوﻧﺪﻩ
ﯽ
رﺿﺎﻳﺖ ﻣ
اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ
»
دهﺪ
ﯽ
ﮐﻪ ﻧﺸﺎن ﻣ
ﯽ
ﻣﺮﺑﻌ
ﯽ
رﺿﺎﻳﺖ دهﻴﺪ، ﺑﺎﻳﺴﺘ
HFP
ارﺳﺎل اﻃﻼﻋﺎت ﺧﻮد ﺑﻪ
ﺮاﯼ
اﮔﺮ ﻣﺎﻳﻠﻴﺪ ﮐﻪ ﺑ
ﻓﻮق ذﮐﺮ ﺷﺪ
ﮐﻪ در
ﺪارﯼ
ﺑﺨﺸ
ﯽ
ﻧﺸﺎﻧ
ﻪ
و ﺑ
ﻓﺮم را اﻣﻀﺎء ﮐﺮدﻩ و ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﮕﺬارﻳﺪ
اﻳﻦ
ﯽ
ﺑﺎﻳﺴﺘ
.
را ﻋﻼﻣﺖ ﺑﺰﻧﻴﺪ
«
ارﺳﺎل ﺷﻮد
HFP
ﯼ
ﺑﺮا
ﻣﻦ
Medi-Cal
.
دهﻴﺪ
ﺑﮕﻮﻳﻴﺪ ﮐﻪ ﻣﺎﻳﻠﻴﺪ رﺿﺎﻳﺖ
ﯼ
ﺧﻮد ﺗﻤﺎس ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺗﺎ ﺑﻪ و
Medi-Cal
ﺑﻪ
ﯽ
ﺑﺎ ﻣﺄﻣﻮر رﺳﻴﺪﮔ
هﻤﭽﻨﻴﻦ ﻣﻴﺘﻮاﻧﻴﺪ
.
ارﺳﺎل ﮐﻨﻴﺪ
ﺑﺮﻧﮕﺮداﻧﻴﺪ
ﺷﻤﺎ
Medi-Cal
اﻃﻼﻋﺎت ﭘﺮوﻧﺪﻩ
.
ﺷﻮد
ﯽ
دادﻩ ﻧﻤ
ﯽ
اﮔﺮ اﻳﻦ ﻓﺮم را ﺑﺮﻧﮕﺮداﻧﻴﺪ، رﺿﺎﻳﺘ
.
، اﻳﻦ ﻓﺮم را
دن ﻧﺪارﻳﺪ
دا
ﺑﻪ رﺿﺎﻳﺖ
ﯽ
ﻤﺎﻳﻠ
ﺗ
اﮔﺮ
.
ﻣﮕﺮاﻳﻨﮑﻪ درﺧﻮاﺳﺖ ﮐﻨﻴﺪ
،
ﻗﺮار ﻧﺨﻮاهﻨﺪ ﮔﺮﻓﺖ
HFP
ﯽ
ﺷﻤﺎ ﺗﺤﺖ ﭘﻮﺷﺶ ﻣﺮاﻗﺒﺖ درﻣﺎﻧ
(
ﻓﺮزﻧﺪان
)
ارﺳﺎل ﻧﺸﺪﻩ و ﻓﺮزﻧﺪ
HFP
ﯼ
ﺑﺮا
.
ﺗﻘﺎﺿﺎ ﮐﻨﻴﺪ
HFP/Medi-Cal
ﺑﺮاﯼ ﻳﮏ درﺧﻮاﺳﺖ ﻧﺎﻣﻪ
1 (800) 880-5305
ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﻴﺪ ﺑﺎ ﺗﻤﺎس ﮔﺮﻓﺘﻦ ﺑﺎ ﺷﻤﺎرﻩ
.
ارﺳﺎل ﺷﻮد
HFP
ﻣﻦ ﺑﺮاﯼ
Medi-Cal
اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ رﺿﺎﻳﺖ ﻣﯽ دهﻢ ﮐﻪ اﻃﻼﻋﺎت ﭘﺮوﻧﺪﻩ
_________
:
ﺗﻠﻔﻦ
____________
:
ﺗﺎرﻳﺦ
_______________________
:
اﻣﻀﺎء
(.
ﺗﻠﻔﻦ ﭘﺎﺳﺦ دهﻴﺪ
ﺑﺎ
اﻳﻦ ﻓﺮم را در ﻇﺮف ﭘﻨﺞ روز ارﺳﺎل ﮐﻨﻴﺪ وﻳﺎ
)
ﺧﻮد ﮐﻪ در ﮔﻮﺷﻪ ﺑﺎﻻ ﺳﻤﺖ راﺳﺖ اﻳﻦ
Medi-Cal
اﮔﺮ ﺳﻮاﻟﯽ دارﻳﺪ وﻳﺎ ﺑﻪ اﻃﻼﻋﺎت ﺑﻴﺸﺘﺮﯼ ﻧﻴﺎز دارﻳﺪ، ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﺑﺎ ﻣﺄﻣﻮر رﺳﻴﺪﮔﯽ ﺑﻪ
.
ﺗﻤﺎس ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ
1 (800) 880-5305
ﺑﻪ اﻃﻼﻋﺎت ﺑﻴﺸﺘﺮﯼ ﻧﻴﺎز دارﻳﺪ، ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﺑﺎ ﺷﻤﺎرﻩ
HFP
اﮔﺮ در ﻣﻮرد
.
اﻃﻼﻋﻴﻪ ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ ﺗﻤﺎس ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ
MC 0021 (4/07) Farsi
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal