Form Cut0154-1s - Retail Prescription Drug Overseas Claim Form (Spanish)
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3Programa de Empleados Federales
FORMULARIO DE RECLAMOS
INTERNACIONALES PARA LA COMPRA DE
sm
Blue Crescent
MEDICAMENTOS RECETADOS
INSTRUCCIONES
Este formulario se usa para proveer el reembolso directo para medicamentos recetados que se han
comprado fuera de los Estados Unidos.
Se requiere los recibos de farmacia o la firma del farmacéutico.
Por favor use un formulario de reclamos diferente para cada paciente.
No sujete los recibos u otros adjuntos con grapa a este formulario.
INFORMACION REQUERIDA DEL ABONADO:
Nombre
Código de Inscripción
del abonado: _______________________________________________
1
Dirección
del abonado: _______________________________________________
Número de Identificación
Ciudad: ___________________ Estado: ______ Código postal: __________
R
Provincia: _____________________ Condado/Código: _________________
Yo certifico que la información es correcta y está completa y que estoy reclamando beneficios solo por el
paciente mencionado abajo. Por la presente, se da autorización a cualquier proveedor de servicio que haya
participado de cualquier manera en el cuidado del paciente, para facilitar toda información médica que se
considere necesaria para adjudicar este reclamo. También autorizo la divulgación de toda la información
contenida en este reclamo a Advance PCS y al administrador del seguro. Estoy de acuerdo que cualquier
pago aprobado no se puede asignar y que cualquier asignación de beneficios será inválida.
SE REQUIERE FIRMA DEL ABONADO O DEL PACIENTE: _________________________________
INFORMACION REQUERIDA DEL PACIENTE:
APELLIDO
NOMBRE
Relación del paciente al abonado:
_____ mismo
Nombre del paciente: _________________________ ___________________________
_____ esposo/a
_____ hijo/a
Fecha de Nacimiento: ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
Masculino: _______
Femenino: ________
INFORMACION DEL PAIS EXTRANJERO (fuera de los Estados Unidos):
Tipo de moneda: _____________________________
FIRMA DEL FARMACEUTICO: (requerido si no hay recibos o cuentas
adjuntas)
País donde se compraron los medicamentos:
___________________________________
_______________________________________________
CUT0154-1S-Spanish Rev. 11/04
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