Form Cut0154-1s - Retail Prescription Drug Overseas Claim Form (Spanish) Page 3
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3Información General
Este Formulario de Reclamos Internacionales para la Compra de Medicamentos Recetados se debe usar
sólo para presentar un reclamo para beneficios de medicamentos recetados que se han comprado fuera de
los Estados Unidos y Puerto Rico. Por favor complete un formulario de reclamación diferente para cada
paciente y acuérdese de someter todos sus reclamos a más tardar para el 31 de diciembre del año después
de la fecha del recibo.
El Formulario de Reclamos Internacionales para la Compra de Medicamentos Recetados debe de estar
completado y acompañado por los recibos/las cuentas del medicamento recetado, o la sección titulada La
Información del Reclamo de la Receta se debe completar con el reclamo firmado por el farmacéutico.
Por favor asegúrese de guardar fotocopias del formulario de reclamación y todas las cuentas y los
comprobantes para sus archivos personales.
Cualquier persona que con conocimiento y con intención de defraudar cualquier compañia de seguro o a
otra persona, presenta un reclamo conteniendo cualquier información falsa de manera significante o
encubre con el propósito de engañar, comete un acto fraudulento de seguro, el cual es un crimen y está
sujeto a penas civiles y criminales.
Información del Reclamo de la Receta – Por favor escriba los medicamentos recetados incluidos en este
reclamo. Aunque requerimos los recibos de los medicamentos recetados, su lista nos ayudará a procesar el
reclamo más rápido y correctamente.
•
Receta # - Éste es el número de la receta que puede aparecer en su recibo o cuenta.
•
Nueva Receta o Surtido Nuevo – Por favor ponga un círculo alrededor de la selección correcta para
dejarnos saber si ésta es una receta nueva o un surtido nuevo de una receta anterior.
•
Fecha de preparación – la fecha en que la receta fue surtida por el farmacéutico.
•
Cantidad – la cantidad de la receta, tal como el número de tabletas o cápsulas, o la medida líquida del
medicamento.
•
Duración de suministro – el tiempo que se le requiere tomar el medicamento.
•
Nombre del medicamento – el nombre del medicamento tal como está indicado en el recibo del
medicamento recetado.
•
# Código Nacional de Droga – Si está disponible, provea el número que corresponde al Código
Nacional de Droga para el medicamento en cuestión.
•
Nombre equivalente del medicamento en Estados Unidos – el nombre del medicamento recetado en
inglés o el nombre del medicamento en Estados Unidos.
•
Forma de medicamento – Esto es el tipo de medicamento, como crema, tabletas, cápsulas, líquido, etc.
•
Dosis – Esto es la cantidad de medicina por dosis, como 50mg para las tabletas ó .05 ml para los
líquidos.
•
Precio de la receta – Por favor indique el precio que usted pagó en moneda extranjera.
Este formulario de reclamos completado, junto con sus recibos / cuentas de medicamentos
recetados, se deben enviar a:
Retail Pharmacy Program
P.O. Box 52057
Phoenix, AZ 85072-2057
Por favor use el Formulario Internacional de Reclamos Médicos para el Programa de
Empleados Federales para todo otro gasto incurrido fuera de los Estados Unidos y Puerto
Rico.
Formularios de reclamación o información adicional está disponible en nuestro sitio Web,
, o se puede llamar al 1-888-999-9862.
CUT0154-1S B Spanish Rev. 11/04
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