Form Cut0154-1s - Retail Prescription Drug Overseas Claim Form (Spanish) Page 2
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3INFORMACION DEL RECLAMO DE LA RECETA:
1
Receta #: ________ Receta Nueva o Surtido Nuevo
Fecha de preparación __ __ __ __ __ __ __ __ Cantidad ____
(ponga un círculo alrededor de uno)
mes
día
año
(ml, # tabletas, gm)
Duración de suministro: _______________ Nombre del medicamento ___________________________________________________
# Código Nacional de Droga: _____________ Nombre equivalente del medicamento en Estados Unidos________________________
Forma de medicamento (cápsulas, crema, etc.) ___________________________ Dosis (250 mg., etc.): ________________________
Precio de la receta: ________________________Cantidad pagada en __________________________ (Tipo de moneda extranjera)
2
Receta #: ________ Receta Nueva o Surtido Nuevo
Fecha de preparación __ __ __ __ __ __ __ __ Cantidad ____
(ponga un círculo alrededor de uno)
mes
día
año
(ml, # tabletas, gm)
Duración de suministro: _______________ Nombre del medicamento ___________________________________________________
# Código Nacional de Droga: _____________ Nombre equivalente del medicamento en Estados Unidos________________________
Forma de medicamento (cápsulas, crema, etc.) ___________________________ Dosis (250 mg., etc.): ________________________
Precio de la receta: ________________________Cantidad pagada en __________________________ (Tipo de moneda extranjera)
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Receta #: ________ Receta Nueva o Surtido Nuevo
Fecha de preparación __ __ __ __ __ __ __ __ Cantidad ____
(ponga un círculo alrededor de uno)
mes
día
año
(ml, # tabletas, gm)
Duración de suministro: _______________ Nombre del medicamento ___________________________________________________
# Código Nacional de Droga: _____________ Nombre equivalente del medicamento en Estados Unidos________________________
Forma de medicamento (cápsulas, crema, etc.) ___________________________ Dosis (250 mg., etc.): ________________________
Precio de la receta: ________________________Cantidad pagada en __________________________ (Tipo de moneda extranjera)
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